鼓膜是一張非常特別的薄膜，在不到1毫米的厚度內集中了人體內、中、外3種胚胎發育結構。它組成中耳的外牆，牆內牆外都是空氣，這樣才能產生振動和聽覺。當鼓膜因為外力壓迫、扎刺、炎症等原因出現穿孔，就像一隻敲破了的大鼓不再發出鼓聲，人也就不能聽見聲音了。鼓膜穿孔後，中耳組織會發生炎性病理變化，也易受外界細菌的感染，因此最好的做法是把鼓膜重新補上，即鼓膜修補術。
基本介紹
- 中文名：鼓膜修補術
- 外文名：Tympanic membrane repair
- 症狀：外力壓迫、扎刺、炎症等
- 適應症：咽鼓管功能良好者
適應症,禁忌症,檢查方法,手術器械,術前準備,術前麻醉,手術方法,注意事項,術後處理,
適應症
1．慢性化膿性中耳炎所致的鼓膜緊張部穿孔，乾耳2個月以上，包括鼓室黏膜表面潮濕者。
2．外傷性鼓膜穿孔，經觀察3個月不能自愈者。
3．鼓室內無鱗狀上皮及隱匿膽脂瘤者。
4．聽力檢查示聽骨鏈及兩窗功能正常者。
5．咽鼓管功能良好者。
清理耳道簡圖禁忌症
1．證實有咽鼓管閉鎖，但不包括鼓室開口附近的阻塞。
2．患有急性上呼吸道感染或有較嚴重的鼻、鼻竇慢性炎症者。
3．患較嚴重的全身性疾病，如凝血功能障礙、嚴重的高血壓和糖尿病。
檢查方法
（1）藥物滴入法：以無刺激性的消毒溶液滴滿鼓室（如生理鹽水或1%普魯卡因溶液），令患者作吞咽動作，溶液消失越快示咽鼓管功能越佳。
（2）咽鼓管導管吹張法。
（3）氣壓測驗：用一橡皮管分別連線血壓計和一橄欖形塞子，將橄欖塞子塞在一側前鼻孔，另一側前鼻孔以手指按緊，請病人作“鼓氣”動作，當病人聽到耳內有響聲時，血壓計所示的度數則為咽鼓管開放所需的壓力，正常度數和為2.66-5.32kPa.
鼓膜修補術是否能成功，很大程度上取決於病例的選擇。手術應在顯微鏡下進行，特別應排除有隱匿膽脂瘤的可能
手術器械
1、一般外科手術器械外
2、耳顯微鏡
3、耳顯微手術器械一套
4、有機玻璃一塊
5、細吸引管二根
術前準備
1、乳突攝片
2、電測聽檢查
3、聲導抗濁聽
4、其餘同單純乳突鑿開術
術前麻醉
1、一般採用局麻
2、如為小兒和不合作者用全麻為好。
手術方法
（一）燒灼法
適宜於很小的鼓膜穿孔
1、將浸有2%丁卡因溶液的棉片貼於殘存的鼓膜表面15-20min.
2、以一小棉簽蘸以0.1%硫柳汞酊或70%乙醇，消毒外耳道和殘存的鼓膜，切勿使消毒液溢入鼓室內。
3、用細探針作成小棉簽，蘸以50%三氯醋酸液，細心地塗抹在穿孔邊緣，使穿孔邊緣出現0.5-1.0mm的白色燒灼圈，目的是去除穿孔邊緣處的上皮和疤痕，促使鼓膜再生。
燒灼後壓以含有5%尿素液的薄棉片，以促進穿孔處鼓膜生長。術後滴入5%尿素液，每日3次，1周后取出棉片，如穿孔未能閉合，可再次燒灼，直至閉合為止。燒灼法常需反覆數次，應耐心堅持。
（二）刮貼法
適用於較小的鼓膜穿孔
1、將2%丁卡因濕棉片貼於殘存鼓膜表面15-20min.
2、以浸有0.1%硫柳汞酊或70%乙醇的棉簽消毒外耳道和鼓膜表面。
3、以細長針刮除穿孔邊緣的上皮和穿孔邊緣1-2mm處的上皮，深可達鼓膜的纖維層，但不能貫通，術畢可貼以浸有5%尿素液的薄棉片，此後每日3次滴入5%尿素液，促使鼓膜生長。
1周后取出棉片，如穿孔未能閉合，可重複上述操作，直至鼓膜癒合為止。
（三）全翻內襯法
①切口。
②剝離外耳道皮膚。
③刮除穿孔邊緣上皮。
④鬆脫纖維鼓環。
⑤鋪放移植組織。
⑥填塞及縫合。
（四）夾層法
①切口同全翻內襯法。
②剝離外耳道皮膚同全翻內襯法。
③分離殘留鼓膜的上皮層與纖維層。
④鋪放移植組織，移植組織被夾在鼓膜上皮層與纖維層之間。
⑤填塞及縫合切口同全翻內襯法。
鼓膜修補術可供移植的組織
有皮膚、靜脈、筋膜、骨膜、軟骨膜等，從取材方便、存活效果等方面比較，則以顳肌筋膜為佳，其次推耳屏軟骨膜。
取顳肌筋膜的步驟
以1%普魯卡因液或利多卡因液（內加適量的1：1000腎上腺素溶液）作耳廓上方髮際處局部浸潤，在髮際上方作長約75px的橫切口，皮下稍予分離，用乳突拉鉤固定後，再以蚊式血管鉗繼續分離表淺的筋膜組織，直至緊貼顳肌的筋膜暴露，該層筋膜表面光滑、厚薄均勻，按鼓膜穿孔的大小，取下所需的筋膜，寧大勿小。取下的筋膜一定要去盡筋膜上附帶的肌纖維，然後將筋膜夾在二隻乾紗袋之間，用力擠去水分，置於玻璃板上備用。移植時較乾的筋膜便於鋪放，但擱置時間過久可能影響筋膜的存活。
1、切口
如經耳道口能清楚見到鼓膜穿孔的前下緣，鼓室黏膜正常者，可採用耳內切口；反之，鼓膜穿孔的前下邊緣被隆起的外耳道前壁遮擋，或中耳黏膜慢性炎症明顯，需行鼓穿和乳突探查乾，則用耳後切口為好。
（1）耳內切口
側頭平臥，耳後溝中點進針，向外耳道上、後、下方各注射1-1.5ml麻藥，再於耳屏和耳輪腳間注入少量麻藥，注入量以組織微隆，但不影響耳道內的視野為好。
用小圓刀自骨性外耳道口12點，經耳屏和耳輪腳間向外上切開皮膚、皮下組織，深達骨面，止血後，用兩把雙齒拉鉤呈十字交叉牽開切口，暴露耳道，以細針作骨性耳道皮下浸潤麻醉，殘餘鼓膜表面和鼓室內貼以浸有1%丁卡因溶液的棉片。作第二切口，自鼓膜下方至12點處和第一切口相接。用小剝離子插入切口將皮瓣剝起，直達鼓環，再由鼓膜後上方沿鼓溝向下，將鼓環和殘餘鼓膜掀起，暴露鼓室，確切止血。
（2）耳後切口
側頭平臥，切口離耳廓皺摺線1.5-50px處作弧形切口，以拉鉤牽拉，以外科手術刀迅速將皮膚和皮下組織向前剝離，用手指摸認骨性外耳道口後，在顳線和乳突尖上12.5px處作深達骨膜的切口，形成梯形的肌骨膜瓣，將肌骨膜推至耳道口後壁，以小尖刀切開外耳道皮膚，用兩把乳突自持位銫牽開軟組織，可窺清鼓膜穿孔的鼓室情況。
2、移植筋膜
（1）內植
鼓膜穿孔的面積小於鼓膜面積1/2者，可直接在麻醉後，用直角彎鉤刮除鼓膜殘邊或纖維鼓環的內層上皮，然後，用微型彎鉤小心剝除裸露的錘骨柄上的鱗狀上皮，鼓室內填以適量的明膠海綿作支撐用，將移植的筋膜平整的貼在殘餘鼓膜的內側面，滴入少量纖維蛋白粘合劑，可防止筋膜脫落，外耳道內填入明膠海綿小球即可。
如鼓膜穿孔較大，在完成切口後，將鼓耳道皮瓣在相當於外耳道後壁中點處剪開，分成上、下二部，稱門形皮瓣，將皮瓣剝離後向前翻起，如外耳道狹窄，可用金剛石鑽頭磨去部分外耳後壁骨質，用直角彎針刮除鼓膜殘邊和纖維鼓環的內層上皮，再用微型彎鉤小心剝除包繞在裸露的錘骨柄上的鱗狀上皮，必要時先將砧鐙關節分離，使之脫位，避免在剝離上皮時損傷內耳，造成不可逆的感音耳神經性聾。剝離完畢可將砧鐙關節復位。植入的筋膜中間應剪開1/2－1/3，以便植入時將錘柄的末端從剪縫中露出，筋膜的前部置於鼓膜殘邊和纖維鼓環的前方內側，後部貼於外耳道後壁的骨面上，將鼓耳道皮瓣復位，滴入纖維蛋白粘合劑，防止筋膜脫落或移位，外耳道內壓以明膠海綿小球，外耳道口填入一小段凡士林紗條，可起固定作用，縫合切口，包紮。
（2）外植
在離鼓環2mm處切開外耳道上、後、下皮膚，向外剝離，蒂部與耳道前壁皮膚相連，向外和原耳內切口相連，成一帶蒂游離皮瓣（圖5）。皮瓣的寬度應超過外耳道前壁的骨性隆起，磨低外耳道下壁，並在原鼓環位置外的骨面上，用細鑽磨成寬1mm，長約1/2圈的“人工鼓溝”，用直角彎針、微型彎針、細吸管去盡殘餘鼓膜表面的鱗狀上皮，去除裸露的錘柄上的鱗狀上皮，將移植的筋膜前、下緣放置在“人工鼓環”的表面，回復皮瓣，滴入適量的纖維蛋白粘合劑，壓以明膠海綿小球，縫合切口，包紮。
注意事項
1、筋膜過上，筋膜太薄，供血創面不足，筋膜因壓迫不當移位，和鼓室內壁粘連，術後感染等都是造成手術失敗的原因。
2、要保持上鼓室外壁的完整性，避免繼發內陷上皮袋甚至膽脂瘤形成。
術後處理
1、耳部縫線1周拆除。
2、2周后去除耳部包紮和外耳道口紗條。
3、每日用較乾的乙醇棉球填塞耳道口，3-4周后逐漸清理殘餘海綿，如手術成功，3-4周后新生鼓膜基本形成。
4、術後應適當選用抗生素1-2周
