開放性顱腦傷

主要特點

（1）創口或傷道內有腦組織碎塊或腦脊液流出；

（2）顱內有異物存留，包括帽片、頭髮、皮膚、顱骨碎片、槍彈或彈片，其他致傷的兇器等。這類創傷容易並發顱內感染、顱內血腫、急性腦膨出、顱內壓增高、急性腦水腫及較晚發的癲癇等，極易導致傷員的死亡，必須早期作緊急清創手術，關閉顱腔，使開放傷轉變為閉合傷。按損傷的方式可分為：

1．刀戳傷 為銳利兇器所造成。其損傷的範圍、輕重等取決於兇器的性質及力的大小。多數沒有異物存留，也可有致傷物斷片或整個致傷物存留，如鐵釘、矛頭、木片等。

2．投擲物傷主要為戰時的火器傷，包括高速槍彈傷，較低速的彈片傷等。平時的鍋爐爆炸、開山的飛石及機器中甩出的飛件等具有與火器傷類同的性質，亦可歸入此類。

3．潛在的開放傷 主要為鈍器打擊所引起的顱腦傷，涉入顱底氣竇的骨折，有腦脊液鼻漏或耳漏，顱內積氣等。外表雖沒有明顯的創口，但顱腔與外界相通。

症狀體徵

1、意識障礙 取決於腦損傷部位和程度。局限性開放傷未傷及腦重要結構或無顱內高壓患者，通常無意識障礙；而廣泛性腦損傷，腦幹或下丘腦傷，合併顱內血腫或腦水腫引起顱內高壓者，可出現不同程度的意識障礙。

2、局灶性症狀 腦損傷部位不同，可出現偏癱、失語、癲癎、同向偏盲、感覺障礙等。

3、顱內高壓症狀 創口小、創道內血腫或(和)合併顱內血腫以及廣泛性腦挫裂傷而引起嚴重顱內壓升高者，可出現頭痛、嘔吐、進行性意識障礙，甚至發生腦疝。

疾病病因

外傷。

診斷檢查

1、問診 詢問受傷時間、致傷物種類、傷口有無腦脊液或腦組織流出、經過何種處理。

2、頭部創口檢查 應仔細檢查創口大小、形狀、有無活動性出血、有無碎骨片、腦組織或腦脊液流出。若傷口有腦脊液或腦組織流出，即確診為開放性顱腦損傷。

3、意識障礙 取決於腦損傷部位和程度。局限性開放傷未傷及腦重要結構或無顱內高壓患者，通常無意識障礙；而廣泛性腦損傷，腦幹或下丘腦傷，合併顱內血腫或腦水腫引起顱內高壓者，可出現不同程度的意識障礙。

4、局灶性症狀 腦損傷部位不同，可出現偏癱、失語、癲癎、同向偏盲、感覺障礙等。

5、顱內高壓症狀 創口小、創道內血腫或(和)合併顱內血腫以及廣泛性腦挫裂傷而引起嚴重顱內壓升高者，可出現頭痛、嘔吐、進行性意識障礙，甚至發生腦疝。

6、顱骨平片 了解顱骨骨折的部位、類型、移位情況、顱內金屬異物或嵌入物的位置等。

7、頭顱CT掃描 對診斷顱內血腫、腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、中線移位、腦室大小形態、顱內異物以及顱骨骨折亦可顯示，但不如X線平片顯示完整。有重要的參考價值。

8、腰穿 對於了解有無顱內感染和顱內壓情況有幫助。

9、腦電圖 對於診斷外傷性癲癎向有幫助。

治療方案

1、急救

（1）昏迷患者首先要保持呼吸道通暢；（2）有瞳孔散大或呼吸功能不全者，應先就地搶救，穩定後儘快轉往設有神經外科的醫院；（3）止血抗休克；（4）創口用無菌敷料包紮，腦膨出時應妥為保護；（5）創口內留有致傷物，無開顱手術條件時，不應該冒然拔出。

2、清創

原則是早期(不超過傷後72h，6h最好)，一次(一期縫合)徹底(血腫、異物清除和止血徹底)清創，清創後傷道敞開、腦搏動出現和硬腦膜能行無張力縫合。（1）頭皮創口清創應切除失活組織，修齊創緣，清除所有異物，根據需要作S形或弧形切開，擴大創口。（2）摘除顱骨碎骨片，擴大咬除顱骨，根據顱內手術需要形成骨窗或將大的骨片作為骨瓣保留。（3）修剪硬腦膜並剪開擴大，顯露傷道。（4）清除腦內異物、碎化腦組織、血塊、碎骨片，徹底止血。（5）徹底清創後，若腦組織塌陷，腦搏動良好，腦壓不高，應一期修補縫合硬腦膜。（6）若腦挫裂傷腦水腫嚴重，腦搏動差，顱內壓高，可不縫合硬腦膜並行擴大骨窗或去骨瓣減壓術，但頭皮應分層縫合。（7）若頭皮張力過大，可作切口延長，筋膜下游離，兩側減張切開或轉移皮瓣封閉頭皮創口。

用藥安全

1、開放性顱腦損傷原則上均應作清創縫合手術，將開放傷轉變為閉合傷，然後按閉合傷處理原則進行治療。關於傷員的急救及一般處理與閉合傷的處理沒有不同。只是此類傷員應儘早給予抗生素治療及預防破傷風的治療。

2、顱腦清創：顱腦火器傷不論是穿透傷或非穿透傷，原則上均應早期徹底清創。其目的是將污染的開放傷口經清創後變成清潔的閉合傷，從而減少腦脊液漏、腦膨出與顱內感染的機會，並減少腦疤痕形成與日後發生癲癇的機會。

3、特殊類型傷的處理：

（1）靜脈竇損傷：以上矢狀竇損傷最多，橫竇，竇匯次之，可分部分撕裂和完全斷裂兩種。術前充分準備，備血至少2000～3000ml。手術時，應在骨折周邊鑽孔，將其四周咬除一圈骨質，在竇兩側作牽引線，並準備好肌肉或筋膜片，然後將刺入竇內的骨片或金屬異物摘除，在吸引下看清傷情，小破口可行縫合，難以縫合者可用肌肉或筋膜片覆蓋壓迫5～10分鐘，如不再出血可將其縫合固定於硬腦膜。上矢狀竇前1／3斷裂，不易修補時可以結紮，中或後1／3段斷裂，儘可能修復，可用人造血管或自體大隱靜脈吻合，處理確有困難，且有出血致死危險時，不得已才結紮。橫竇最好避免結紮。

（2）顱面傷：其主要併發症是腦脊液漏和顱內感染。顱底入口處顱內血腫發生率高。各氣竇中以額竇損傷機會多。乳突竇、篩竇、蝶竇及上頜竇也可受累。如顱內有骨片，需經頭蓋部開顱，探查顱底入口處，清除顱內血腫，骨片及失活的腦組織。取出竇內骨片，刮盡竇壁黏膜，用肌片填塞竇腔，縫合硬腦膜。蝶竇傷時多經鼻入路刮除竇壁黏膜，以肌片填塞。面部傷道亦同時清創。

（3）腦室傷：常有大量腦脊液從創口流出，腦室內有出血，深昏迷，持續高熱，頸強直，傷情多較重。清創時應清除腦室內血塊，摘除移動的金屬異物，反覆以生理鹽水沖洗，術後腦室持續引流，一般3天左右拔管。

4、急救和後送：

（1）保持呼吸道通暢，防止窒息，病人應側俯臥。

（2）迅速包紮頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時，用敷料繞其周圍，保持腦組織以免污染和增加損傷。

（3）防止休克：對休克傷員，應查明原因及時急救處理。

（4）緊急處理危及生命的顱內血腫。

（5）套用抗菌素，並常規注射破傷風抗毒素。