為建立健全城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療需求，實現城鎮職工基本醫療保障社會化管理，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）、 國務院《社會保險費征繳暫行條例》和省政府《關於印發遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革實施意見的通知》（遼政發[1999]14號）精神，結合我市實際，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：鐵嶺市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法
- 地區：鐵嶺市
- 發布單位：勞動局
- 施行時間：2001年7月1日
正文
第一章 總 則
第一條
第二條 城鎮職工基本醫療保險是政府為切實保障職工基本醫療需求的一種強制性社會保險。其原則是：
（一）基本醫療保險的水平要與我市社會生產力發展水平相適應。
（二）城鎮職工基本醫療保險實行屬地管理（上級有明確規定的除外）。
（三）基本醫療保險費用，由用人單位和職工共同負。
（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
（五）基本醫療保險要堅持以收定支、收支平衡，“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫療需求。
（六）基本醫療保險執行統一的政策和管理辦法，實行分級管理、獨立核算、自求平衡，逐步實現市級統籌。
第三條 本辦法適用於本市行政區域內的城鎮下列單位及其職工：
（一）國家機關、事業單位、社會團體及其職工。
（二）國有企業、城鎮集體所有制企業和其他城鎮企業及其職工。
（三）中省直及外地駐鐵各級機關、企事業單位及其職工。
（四）外商投資企業及其中方職工。
（五）民辦非企業單位及其職工。
（六）依據本辦法參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位符合國家規定的退休人員。
鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員暫不納入城鎮職工基本醫療保險範圍。
第四條 離休人員和老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人，不參加城鎮職工基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
第五條 各級勞動行政部門是城鎮職工基本醫療保險工作的主管部門，負責本辦法的組織實施。各級醫療保險經辦機構負責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。
第二章 基本醫療保險費的征繳
第六條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人按月繳納，由地稅部門征繳。
用人單位按照本單位在職職工上月工資總額7%的比例繳納基本醫療保險費。職工個人按本人上月工資收入2%的比例繳納，由用人單位每月在工資收入中代為扣繳。
參加基本醫療保險單位的退休人員，個人不繳納基本醫療保險費。
第七條 職工個人工資收入超過市上年度職工社會平均工資300%以上的，以300%作為征繳基數；低於市上年度職工社會平均工資60%的，以60%作為征繳基數；新參加工作或調入本市工作的職工，按本人實際月工資收入作為征繳基數，工資總額或工資收入無法確定的，以市上年度職工社會平均工資作為征繳基數，並按規定的比例繳納基本醫療保險費。
第八條 用人單位對不符合國家規定退休條件實行內部退養的職工，以本人上月工資收入作為征繳基數，並按規定的比例繳納基本醫療保險費。
第九條 停薪留職、自謀職業等未與原單位解除勞動關係的人員，以市上年度職工社會平均工資為征繳基數，由用人單位負責按規定的比例收繳。
第十條 進入再就業服務中心的國有企業下崗職工，在領取基本生活保障費期間的基本醫療保險費，由再就業服務中心以市上年度職工社會平均工資的60 %為征繳基數，按用人單位和職工個人繳費比例之和繳納基本醫療保險費。
第十一條 單位繳納的基本醫療保險費按下列規定列支：
（一）行政機關列“經常性支出” 的“社會保險費”支出。
（二）事業單位列“事業支出” 的“社會保險費” 支出。
（三）企業列“應付福利費”支出。
第十二條 參保單位必須在每月15日前向醫療保險經辦機構和地方稅務機關如實申報應繳納的基本醫療保險費金額，經地方稅務機關核定後及時足額繳納基本醫療保險費。逾期不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰滯納金，滯納金併入基本醫療保險基金。
第十三條 用人單位繳納的基本醫療保險費不得減免。繳費單位停止發薪期間，必須在規定申報期前15日向縣以上地方稅務機關提出書面申請，經縣以上地方稅務機關審核批准後，可暫緩繳納。緩繳期間免收滯納金。緩繳期滿後，用人單位應如數補繳。
第十四條 用人單位在批准成立取得營業執照後，務必在30日內到醫療保險經辦機構辦理城鎮職工基本醫療保險登記手續。
第十五條 要嚴格按照國家統計局規定的統計口徑計算職工工資總額，各用人單位應如實申報。
第十六條 為保證醫療保險制度的啟動和順利運轉，用人單位和職工在參加醫療保險時，必須預繳3個月的醫療保險費，從第4個月起按月繳納。
第三章 基本醫療保險基金的建立
第十七條 基本醫療保險基金的來源：
（一）單位和職工繳納的基本醫療保險費。
（二）基金的利息收入和增值收入。
（三）按規定收取的滯納金和罰款。
（四）財政補貼。
（五）法律、法規規定的其他收入。
醫療保險基金不計徵稅、費。
第十八條 基本醫療保險基金由個人帳戶和醫療保險統籌基金構成。
（一）個人帳戶由職工個人繳納的全部醫療保險費、單位繳納的基本醫療保險費按規定比例劃入個人帳戶部分、利息三部分構成。
（二）醫療保險統籌基金由單位繳納的基本醫療保險費扣除按規定比例劃入個人帳戶部分後的餘額、利息、滯納金、罰款等構成。
第四章 醫療保險統籌基金和個人醫療帳戶
第十九條 基本醫療保險統籌基金和個人醫療帳戶分別核算，互不擠占。統籌基金主要用於支付住院醫療費用，個人醫療帳戶用於支付在定點醫療機構、藥店就醫購藥發生的門診費、藥費及住院治療個人自付部分。
第二十條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療帳戶的比例，按職工年齡段分檔逐月劃入。
45周歲以下（含45周歲）按本人繳費工資的3%（含個人繳費）劃入個人醫療帳戶。
46周歲至退休前按本人繳費工資的 3．5%（含個人繳費）劃入個人醫療帳戶。
退休人員按本人退休金4%劃入個人醫療帳戶。
第二十一條 個人醫療帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用於本人符合醫療保險規定的醫療支出，可以結轉下年、轉移和繼承，不得提取現金或挪作他用。
第二十二條 醫療保險經辦機構為每一參保職工建立個人醫療帳戶，設立終身醫療保險號碼，制發醫療保險IC卡。醫療保險IC卡是參保職工就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。
第二十三條 參保人員調離本市的，應按規定辦理個人醫療帳戶轉移和醫療保險IC卡註銷手續，其個人醫療帳戶結餘資金隨同轉移。無法轉移的，經核准可一次性支付給本人。
外地調入本市的人員，應及時辦理醫療保險手續並建立個人醫療帳戶。
第二十四條 參保人員死亡，其個人醫療帳戶和醫療保險IC卡註銷，個人醫療帳戶結餘資金劃入合法繼承人的個人醫療帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療帳戶結餘資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人醫療帳戶結餘資金轉入醫療保險統籌基金。
第二十五條 基本醫療保險基金按下列辦法計息：當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息按銀行3個月期整存整取存款利率計息；存入醫療保險財政專戶的沉澱基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。
第五章 基本醫療保險待遇
第二十六條 參加基本醫療保險的職工，享受本辦法規定的醫療保險待遇。憑醫療保險有關證件可以自主選擇定點醫療機構就醫，可憑定點醫療機構開具的處方到定點藥店購藥。
第二十七條 參加基本醫療保險職工的住院醫療費用，由醫療保險統籌基金和個人按比例支付，具體支付辦法：
（一）基本醫療保險統籌基金確定的起付標準和最高支付限額。基本醫療保險統籌基金的起付標準為市上年度職工年社會平均工資的10%左右，全年累計最高支付限額為市職工年社會平均工資的4倍。參加基本醫療保險的職工一年內首次在三級以上，二級、一級以下醫療機構住院治療的起付標準，分別為500元、400元、300元，年內二次住院治療的起付標準，分別為 300元、200元、100元；三次以後（含三次）住院治療直接由統籌基金和個人按比例支付。
起付標準限額以下的醫療費用，由個人醫療帳戶支付或由個人自付。
（二）參加基本醫療保險的職工住院醫療費用按分次累加辦法計算，按年齡段確定自付比例。即參保職工每次住院治療超過起付標準以上、累計最高支付限額以下的部分，由醫療保險統籌基金和個人按比例支付，其比例為： 45周歲以下（含 45周歲）的自付25%；46周歲至退休前的自付20%；退休人員自付15%。
（三）統籌基金起付標準和最高支付限額，根據我市職工年社會平均工資增長情況，按統籌年度確定。
（四）年內住院治療統籌基金支付的醫療費用，累計超過基本醫療保險最高支付限額的，通過補充醫療保險或商業保險等途徑解決，其辦法另定。
第二十八條 參加基本醫療保險職工在門診治療時，診療所需單項超過100元（含100元）的特殊檢查費，經定點醫療機構臨床科室提出證明，醫保科審核，由統籌基金支付70%，個人自付30%，特殊檢查範圍、項目按有關規定執行。門診特定項目的治療和家庭病床的管理按照《鐵嶺市城鎮職工基本醫療保險門診特定項目、家庭病床管理辦法》（鐵市勞發[2001]40號）執行。
第二十九條 參加基本醫療保險的職工在選定的定點醫療機構就醫時，因病情確需轉到本地其他定點醫療機構或市外治療的，要按照《鐵嶺市城鎮職工基本醫療保險就醫管理暫行辦法》（鐵市勞發[2001]37號）規定辦理手續，其醫療費用結算按照《鐵嶺市城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算暫行辦法》（鐵市勞發[2001]38號）規定執行。
在外地就醫期間的醫療費用個人自付比例在原自付比例基礎上提高兩個百分點。
因病情危急，來不及按規定辦理手續，須在5日內補辦，否則不予支付發生的一切費用。
第三十條 參加基本醫療保險的職工團探親、出差或工作需要駐外地工作一年以上的，退休人員長期異地居住的，其門診和住院費用按下列辦法處理：
（一）門診費用，由個人醫療帳戶支付。
（二）住院費用，憑當地定點醫療機構的病歷（複印件） 收款收據等有關資料按本辦法規定標準審核結算。
第三十一條 參加基本醫療保險的職工在住院治療終結時，經醫院和醫療保險經辦機構確認治療終結成立，應出院而不出院的，其住院醫療費用自終結之日起，基本醫療保險基金不予支付，所發生的一切醫療費用自理。
第三十二條 各定點醫療機構、藥店和參保職工，應嚴格遵守城鎮職工基本醫療保險診療項目、藥品目錄和服務設施標準及相應的管理規定。超出基本醫療範圍的醫療費用由個人負擔，嚴禁用個人醫療帳戶或醫療統籌基金支付。參保人員有下列情形之一者，不得享受本辦法規定的基本醫療保險待遇：
（一）未列入《國家基本醫療保險藥品目錄》（勞社部發[2000]11號）的藥品費。
（二）未列入《鐵嶺市城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍管理辦法》（鐵市勞發[2001]39號）的服務項目費用。
（三）超基本醫療保險服務設施標準的服務費用。
（四）未經批准到非定點醫療機構、藥店就診或購藥的費用。
（五）因違法犯罪、打架鬥毆、吸毒、酗酒、自傷自殘（精神病人例外）發生的醫療費用。
（六）施行美容或者對先天性殘疾進行矯正治療的費用。
（七）醫療事故所發生的費用。
（八）交通肇事的醫療費用。
（九）在其他保險和賠付責任範圍內應支付的醫療費用。
第六章 醫療保險的定點服務管理
第三十三條 城鎮職工基本醫療保險實行定點醫院、藥店服務管理。
凡經縣級以上衛生行政部門、醫藥管理部門批准成立的醫療機構、藥店，均可向縣級以上勞動行政部門申請承辦城鎮職工基本醫療保險的醫療服務業務。經勞動行政部門審查合格後，頒發醫療、藥品服務資格證書，取得資格證書的醫療機構、藥店方可從事基本醫療保險服務業務。
凡未取得資格證書的醫療機構、藥店，不得經辦基本醫療保險的醫療藥品服務業務。
第三十四條 城鎮職工基本醫療保險服務資格實行年檢制度。每年由勞動行政部門組織衛生、醫藥、物價等有關部門對各定點醫療機構、藥店進行考核，年檢合格的繼續簽訂合伺，對不合格的取消定點資格，並向社會公布。
第三十五條 醫療保險經辦機構應與取得承辦城鎮職工基本醫療保險服務資格的醫療機構和藥店簽訂醫療保險服務契約，確定雙方的責任、權利和義務。
第三十六條 各定點醫療機構、藥店應按照城鎮職工基本醫療保險的規定向患者提供優質的醫療服務，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，嚴格控制不合理的醫療費用，並建立健全各項醫療管理服務制度。
第三十七條 參保職工患病需住院治療時，憑定點醫療機構的診斷意見到醫療保險經辦機構辦理住院備案手續，向醫院付一定數額的預付金方可入院治療。治療終結後，由定點醫療機構直接向參保職工收取起付標準以下和應由個人自付部分費用，餘額部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構按《鐵嶺市城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法》規定進行結算。
第三十八條 各定點醫療機構、藥店應配備專（兼）職基本醫療保險業務的管理人員，積極協助醫療保險經辦機構搞好基本醫療保險管理工作，協調和處理好醫療中出現的有關問題。
第三十九條 勞動、財政、衛生、藥品監督、物價等行政部門要加強對定點醫療機構和藥店的監督檢查。各級醫療保險經辦機構有權檢查定點醫療機構的醫療診斷和治療過程中的醫療服務情況，審驗醫療處方、診療報告、病歷、藥費收據等有關資料。對嚴重違反規定，不執行契約的定點醫療單位、藥店有權提出整改意見，直至取消定點醫療服務資格。
第七章 基本醫療保險基金管理和監督
第四十條 基本醫療保險基金按照以收定支，收支平衡的原則，納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占、挪用，不得用於平衡財政預算。
第四十一條 醫療保險經辦機構負責城鎮職工基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，醫療保險經辦機構的事業經費和業務經費納入同級財政預算，不得從醫療保險基金中提取。
第四十二條 醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算制度、審批制度、財務會計制度和內部審計制度，切實加強對醫療保險基金的財務管理，確保基金安全有效運行。
第四十三條 各級勞動、財政部門負責對基本醫療保險基金的監督管理，建立基金運行保障機制，強化基金的管理和監督。審計部門負責對基本醫療保險基金收支管理情況的審計。
第四十四條 市和縣（市）區應設立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，對基本醫療保險基金實行社會監督。
第八章 罰 則
第四十五條 繳費單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更登記、註銷登記，或者未按規定申報應繳納的醫療保險費數額的，勞動行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上、5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上、10000元以下的罰款。
第四十六條 繳費單位違反有關財務、會計、統計的法律、行政法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使醫療保險費繳費基數無法確定的，依照有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰，並責令依照本辦法第六條的規定繳納基本醫療保險費；遲延繳納的，由地方稅務機關加收滯納金，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處 5000元以上、20000元以下的罰款。
第四十七條 用人單位逾期拒不繳納基本醫療保險費、滯納金的，由勞動行政部門或者地方稅務機關申請人民法院依法強制征繳。
第四十八條 參保人員有下列行為之一者，應立即追回非法所得醫療保險費，並沒收其醫療保險IC卡，取消當年享受醫療保險待遇資格：
（一）將本人的醫療保險IC卡轉借他人就醫和購藥。
（二）冒用他人的醫療保險IC卡就醫和購藥。
（三）偽造、塗改處方和醫療費用單據等憑證，虛報冒領醫療費的。
（四）其他違反基本醫療保險管理規定行為的。
第四十九條 定點醫療機構、藥店及其工作人員有下列情形之一者，造成基本醫療保險基金損失的，除追回損失外，給予通報批評，視情節輕重對主要負責人和直接責任者給予行政處分，情節嚴重的，取消定點醫療機構或藥資格：
（一）不嚴格執行職工基本醫療保險有關政策規定，造成醫療保險基金損失的。
（二）不嚴格執行基本醫療保險診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行物價部門統一規定的藥品價格的。
（三）不嚴格執行診療規範，不堅持首院、首科、首診負責制，推倭病人，隨意轉診，不嚴格執行定額結算標準，放寬入院指證，人為造成病人二次返院，濫用大型物理檢查設備、重複檢查的。
（四）接診醫生、售藥人員不驗證診治和售藥，或為冒名就醫者提供方便的。
（五）違反基本醫療保險用藥規定，不按規定限量開，開過時或超前日期處方的。
（六）其他違反基本醫療保險管理規定行為的。
第五十條 繳費單位和繳費個人對勞動行政部門或者地方稅務機關的處罰決定不服的，可以依法申請複議；對複議決定不服的，可以依法提起訴訟。
第五十一條 勞動行政部門、醫療保險經辦機構、地方稅務機關的工作人員濫用職權徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫療保險基金流失的，由勞動行政部門或地方稅務機關追回流失的基本醫療保險基金，尚不構成犯罪的，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第五十二條 任何單位、個人挪用基本醫療保險基金的，追回被挪用的基本醫療保險基金；有違法所得的，沒收違法所得，併入基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。
第九章 附 則
第五十三條 對暴發性、流行性傳染病和因自然災害等因素造成大範圍急、危、重病人搶救的費用，由當地人民政府根據實際情況協調解決。
第五十四條 用人單位、參保職工、定點醫療機構。
定點零售藥店、醫療保險經辦機構之間如發生有關醫療保險爭議時，由爭議雙方自行協商解決，協商不成的，可提請同級勞動行政部門裁決。
第五十五條 公務員醫療補助辦法和補充醫療保險辦法，根據國家和省有關規定另行制定。
第五十六條 市勞動行政部門和其他有關部門可根據本辦法制定醫療保險具體管理規定。
第五十七條 本辦法由市勞動局負責解釋。
第五十八條 本辦法自2001年7月1日起施行。
