瀋陽市城鎮職工基本醫療保險規定，本規定自2001年9月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：瀋陽市城鎮職工基本醫療保險規定
- 施行時間：2001年9月1日
- 目的：保障城鎮職工的基本醫療需求
- 適用對象：市行政區域內的城鎮國有、集體
總 則,籌集,保險基金使用,醫療服務,管理和監督,法律責任,附 則,
總 則
第一條 為保障城鎮職工的基本醫療需求，根據國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《社會保險費征繳暫行條例》等有關規定，結合本市實際，制定本規定。
第二條 本規定適用於本市行政區域內的城鎮國有、集體、股份制企業，外商投資、私營企業和機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員，但外商投資企業的外方職工除外。
蘇家屯區、新城子區、新民市、遼中縣、法庫縣、康平縣以區、縣(市)為單位，實行單獨統籌。各區、縣(市)應制定基本醫療保險制度改革實施方案，報市政府審批後實施。
老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，原有的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法由市政府另行制定。
第三條 城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的制度。
第四條 市勞動局是城鎮職工基本醫療保險的主管部門，負責制定城鎮職工基本醫療保險的有關政策及對基本醫療保險工作的組織實施、協調、監督、檢查；市財政局負責建立基本醫療保險基金財政專戶，對基本醫療保險基金進行監督和管理；市地方稅務局負責基本醫療保險費的徵收；市社會保險總公司負責基本醫療保險的具體經辦業務。
衛生、藥品監督、物價、人事、計畫、經貿、審計等部門和工會組織應按各自的職責範圍，共同做好我市城鎮職工基本醫療保險工作。
籌集
第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。機關、事業單位和社會團體按在職職工上年工資總額的8%比例繳納；企業按上月列入成本費用工資總額的8%比例繳納；在職職工按本人上年工資收入的2%比例繳納。新設立的用人單位以上月發放的工資總額為繳費基數；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費基數。
第六條 用人單位人均繳費工資低於上年度全市職工平均工資或無法認定工資總額的，以上年度全市職工平均工資為基數繳納。
職工本人工資收入高於上年度全市職工平均工資300%的，以上年度全市職工平均工資的300%為繳費基數；低於上年度全市職工平均工資60%的，以上年度全市職工平均工資的60%為繳費基數。
第七條 本規定實施前的退休人員，隨所在單位參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。
本規定實施後退休的參保職工，繳納基本醫療保險費的最低年限為男滿30年、女滿25年。繳足最低年限仍未達到退休年齡的職工應繼續繳納基本醫療保險費；達到退休年齡未繳足最低年限的，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個人的繳費比例一次性繳足基本醫療保險費；病退、特殊工種提前退休的繳費年限按上述規定可作相應扣減。
本規定實施前符合國家規定的連續工齡視同繳費年限。
第八條 失業人員可繼續參加基本醫療保險，在領取失業救濟金期間，享受職工失業保險的有關醫療補助待遇。領取失業救濟金期滿後尚未就業的，由個人以上年度全市職工平均工資為基數，按用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫療保險費，繳費年限可累計計算。
第九條 用人單位發生轉讓、分立、合併、承包等經營機制變化的，由接收或繼續經營者負責繼續繳納本單位職工基本醫療保險費。
第十條 用人單位破產、關閉或因其他原因自消自滅，應當優先清償欠繳的醫療保險費；並以上年度全市職工平均工資為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性繳足在職職工2年和退休人員10年的基本醫療保險費。
一次性領取安置費的職工，再就業的由用人單位和職工本人按規定繳納基本醫療保險費；沒有再就業的由個人以上年度全市職工平均工資為基數，按用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫療保險費，繳費年限可累計計算。
第十一條 在職職工個人繳納的基本醫療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位及其職工個人的基本醫療保險費，應按月繳納。
用人單位及其職工個人應繳納的基本醫療保險費，經醫療保險經辦機構核定後，由市地稅局徵收。
第十二條 用人單位及其職工自繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。
用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，醫療保險經辦機構從次月起停止該單位參保人員的基本醫療保險待遇。發生的醫療費用，由單位自行解決。
用人單位因特殊原因緩繳基本醫療保險費，須經醫療保險經辦機構同意，但緩繳期限全年累計不得超過3個月。用人單位補繳基本醫療保險費時，應同時補繳按銀行同期活期存款利率計算的利息。用人單位緩繳基本醫療保險費期間，參保人員用現金在定點醫療機構就醫，醫療費用經醫療保險經辦機構審核，按規定的比例報銷。
第十三條 用人單位取得營業執照或批准設立之日起30日內，必須到醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記手續；用人單位錄用人員須從錄用之日起30日內為其辦理醫療保險手續。
用人單位發生人員辭退、退休、死亡等變動的，應從變動之日起15日內到醫療保險經辦機構辦理變更手續，並重新核定基本醫療保險費的應繳數額。
第十四條 用人單位和職工在參加基本醫療保險的同時，應參加全市統一的大額醫療費用補助保險。大額醫療費用補助的具體辦法由市勞動行政部門另行制定後報市政府批准。
第十五條 企業在參加基本醫療保險和大額醫療費用補助保險的同時，可以建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，在成本中列支。
第十六條 用人單位繳納的基本醫療保險費屬於機關事業單位的在社會保障費中列支；屬於企業的在職工福利費中列支。
保險基金使用
第十七條 用人單位及其職工繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金設立統籌基金和個人醫療賬戶。統籌基金和個人醫療賬戶分別獨立核算，不得相互挪用擠占。
第十八條 個人賬戶的構成為：
(一)在職職工個人繳納的基本醫療保險費。
(二)用人單位為職工繳納的基本醫療保險費，以在職職工本人上年月平均工資為基數，45周歲以下(含45周歲)按O．8%的比例計入，45周歲以上按1.5%的比例計入。退休人員按上年度全市平均退休費的5.7%計入。
(三)個人賬戶中的利息。
第十九條 個人賬戶資金歸個人所有，體現形式為IC卡，可跨年度結轉使用和依法繼承。
用人單位欠繳基本醫療保險費時，個人賬戶停止計入，補繳後，按規定補計。職工工作發生變化時，個人賬戶隨同本人轉移。
第二十條 參保人員在定點醫療機構門診的醫療費用、定點零售藥店購藥的費用和住院、家庭病床的醫療費用中需個人支付的部分應在個人賬戶中支付。
第二十一條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按本規定第十八條規定的比例劃入個人賬戶後，再提取10%的風險金，其餘部分作為統籌基金。
風險金主要用於突發病情及不可預見因素的費用支出。
第二十二條 參保人員按規定比例報銷的住院費用、部分特殊病種的門診醫療費用和家庭病床醫療費用應在統籌基金中支付。
第二十三條 下列項目不在統籌基金中支付：
(一)企業職工因工負傷的醫療費用；
(二)職工生育醫療費用；
(三)未經批准到非定點醫療機構就診的醫療費用或者到非定點藥店購藥發生的醫療費用；
(四)因自殺、自殘或違法行為造成傷病所發生的醫療費用；
(五)非本人主要責任造成的交通事故所發生的醫療費用；
(六)按照有關規定應當自付的費用。
第二十四條 統籌基金設立起付標準。起付標準以內的費用，由參保人員個人承擔。按我市定點醫療機構的不同等級，起付標準如下：
(一)一級醫院300元，人次；
(二)二級醫院600元，人次；
(三)三級醫院900元，人次。
1年內多次住院的，起付標準每次遞減15%，但最多不得超過2次。
患有精神病的參保人員住院治療不設起付標準，個人自負比例不變。
患有急慢性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核的參保人員在專科醫院住院治療不設起付標準，個人自負比例不變。其他法定傳染病視統籌基金收支情況，進行調整。
第二十五條 統籌基金年最高支付限額為26000元，
但根據全市職工平均工資的變化可隨時進行調整。
起付標準以上、最高支付限額以下的基本醫療費用，在職職工應按一級醫院8%、二級醫院10%、三級醫院15%的標準承擔；退休人員個人承擔的醫療費用應在此基礎上相應降低3個百分點，其餘部分由統籌基金支付。
醫療服務
第二十六條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。凡在本市行政區域內依法開業的醫療機構和零售藥店，均可向市勞動行政部門申請承辦基本醫療保險業務。
定點醫療機構和定點藥店須經市勞動行政部門資格審查合格後，由醫療保險經辦機構按規定確定，並與定點醫療機構、藥店簽訂協定，明確各自的責任、權利和義務。
定點醫療機構和定點藥店實行資格年審制度。
第二十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行本市職工基本醫療保險基金支付範圍、基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目和基本醫療保險服務設施範圍及支付標準等各項有關規定。患者1次就醫的自費項目比例一般不得超過總費用的20%。
第二十八條 參保人員憑《瀋陽市城鎮職工基本醫療保險證》和市城鎮職工基本醫療保險Ic卡在定點醫療機構範圍內自主選擇就醫、購藥，也可持定點醫療機構醫生開具的處方在任何一家定點藥店購藥，或者自行購買非處方藥。
第二十九條 參保人員工作地或居住地在外地的或退休後異地安置的，應在我市醫療保險經辦機構認可的當地醫療機構就醫。按規定應由社會統籌基金支付的醫療費用，由用人單位按季報送醫療保險經辦機構審核報銷。
第三十條 參保人員出差或外出學習、探親期間，患急病的應就近就醫，所發生的門診醫療費由個人支付；所發生的住院醫療費用，由用人單位按季報送醫療保險經辦機構審核報銷。
出差或外出學習、探親期間的住院治療費的起付標準為1200元，起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費由個人負擔25%。
參保人員出國及在港、澳、台期間發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
第三十一條 因病情需要或定點醫療機構技術力量所限需轉院治療的，由定點醫療機構提出轉院申請，報醫療保險經辦機構審核批准後，在本市內逐級轉院治療。
參保人員從低等級轉往高等級醫院治療的，由高等級醫院收取起付標準差額醫療費；由高等級轉往下一等級專科醫院的，按重新住院處理，但患法定傳染病的除外。
第三十二條 特殊病種患者可在門診進行治療，在患者的個人賬戶資金全部用完後，由統籌基金承擔70%，年最高支付限額為26000元。
參保人員患規定範圍內特殊病種需門診治療的，應持本人近2年病歷資料到經辦機構進行審核，發給《基本醫療保險特殊病種門診醫療證》，參保人員可在基本醫療保險經辦機構指定的醫療機構中選擇1家醫院就醫。
門診治療的特殊病種，由市勞動行政部門會同衛生部門視統籌基金收支情況每年發布1次。
第三十三條 參保人員本人生活不能自理，到定點醫療機構住院確有困難且需住院系統治療的，可以辦理治療型家庭病床。建床必須由定點醫療機構經主治醫生提出申請，報醫療保險經辦機構批准。建立家庭病床的時間不得超過2個月，確因病情需要延長的，應重新辦理審批手續。
治療型家庭病床的醫療費用由醫療保險統籌基金支付60%。
建立治療型家庭病床的病種，由市勞動行政部門會同衛生部門視統籌基金收支情況每年發布1次。
第三十四條 參保人員因急診、急救在非定點醫療機構住院的，須在3個工作日內到基本醫療保險經辦機構補辦審批手續，待病情穩定後，應轉入定點醫療機構治療。在非定點醫療機構住院發生的醫療費用先由參保人員墊付，在規定範圍內的醫療費用由統籌獎金支付50%，治療終結後由用人單位持據按季到醫療保險經辦機構審核、報銷。
第三十五條 參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費和在定點藥店的購藥費用，經辦機構應按個人帳戶實際發生的醫療費用，按月與定點醫療機構、藥店結算。
第三十六條 參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用、治療型家庭病床費用及特殊病門診治療費用中應由個人承擔的，在醫療終結時，由本人持《瀋陽市城鎮職工基本醫療保險證》和Ic卡與定點醫院直接結算；應由統籌基金支付的醫療費用，基本醫療保險經辦機構應與定點醫療機構按照“總量控制、定額管理、項目審核、超額分擔、節餘滾存”的辦法進行結算。具體辦法由市勞動行政部門會同市財政、衛生部門另行制定。
管理和監督
第三十七條 基本醫療保險基金按以收定支、收支平衡的原則，統一征繳、統一管理和統一支付。
基本醫療保險費不計徵稅、費。
第三十八條 設立由政府有關部門、用人單位、工會、醫療機構、專家和職工代表參加的基本醫療保險基金監督組織，定期聽取基本醫療保險基金的收支管理情況匯報。
第三十九條 醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，並在規定的時間內向市財政和勞動行政部門報送基本醫療保險基金財務報表。
醫療保險經辦機構的經費由財政全額撥付。
第四十條 市勞動、財政、稅務等部門應按本規定定期稽核用人單位的有關賬目、報表，核實參保人員及繳費
工資基數。醫療保險經辦機構可根據實際需要，定期開展與職工基本醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作。
第四十一條 市勞動行政部門應根據社會經濟發展及基本醫療保險基金的收支情況，對基本醫療保險費的征繳比例、個人醫療賬戶劃入比例、基本醫療保險待遇標準等提出調整意見，經市政府批准後實施。
法律責任
第四十二條 對用人單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更、註銷手續，或者未按規定申報應繳納基本醫療保險費數額的，由勞動行政部門提出警告，責令其限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下的罰款。
第四十三條 用人單位拒繳、拖欠或少繳等延遲繳納基本醫療保險費的，由稅務部門向用人單位發出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內必須繳清基本醫療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2%的滯納金，並對直接負責的主管人員和其他責任人員處以5000元以上20000元以下的罰款。
第四十四條 用人單位在辦理基本醫療保險業務過程中，如發生下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，由勞動行政部門負責追回其經濟損失，並對單位處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以500元以上1000元以下的罰款。
(一)將不屬於基本醫療保險範圍內的人員列入基本醫療保險範圍的。
(二)將患有疾病、需要治療的人員臨時招聘到單位工作，隱瞞事實真相，為其辦理基本醫療保險的。
(三)向醫療保險經辦機構提供虛假憑證，造成基本醫療保險基金損失的。
第四十五條 定點醫療機構和定點藥店不執行基本醫療保險有關規定，經辦機構有權拒付發生的醫療費用。對造成基本醫療保險基金損失的，除由勞動行政部門負責追回經濟損失、取消其定點醫療機構資格外，同時處以損失金額3—5倍的罰款，但罰款數額最高不得超過30000元。對情節嚴重、構成犯罪的，由司法機關依法追究有關責任人的刑事責任。
第四十六條 參保人員如發生下列行為之一的，暫停其2個月以上6個月以下的基本醫療保險待遇；造成基本醫療保險基金損失的，由勞動行政部門追回其經濟損失，並處以500元以上1000元以下的罰款。
(一)將本人的基本醫療保險證和醫療保險IC卡轉借他人就醫和購藥的；
(二)冒用他人的基本醫療保險證和醫療保險Ic卡就醫和購藥的；
(三)偽造、塗改處方、醫療費用單據等憑證，虛報冒領醫療費的；
(四)不按規定結算的。
第四十七條 勞動行政部門、稅務機關和醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險費損失的，由有關部門給予行政處分；情節嚴重、構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十八條 當事人對行政處罰決定不服的，可依法申請複議或直接向人民法院起訴。逾期不申請複議，也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的，由做出處罰決定的機關申請人民法院強制執行。
附 則
第四十九條 用人單位、參保人員、定點醫療機構、定點藥店、醫療保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由市勞動行政部門調解解決，調解解決不成的，由瀋陽仲裁委員會仲裁或者向人民法院起訴。
第五十條 在本規定實施前發生的醫療糾紛及拖欠職工的醫療費用，不在本規定調整範圍之內。
第五十一條 本規定自2001年9月1日起施行。
第五十二條 本規定在執行中的具體問題由市勞動局負責解釋。
