遺傳性血色病

在中年以前常無症狀,80%~90%男性患者在症狀出現前總體鐵貯備量已>10g.女性患者症狀常發生在絕經期後,由於在經期和妊娠期鐵丟失減少了鐵負荷,因而在50歲以前絕經的女性患者,肝內鐵含量是增高的.　　儘管在妊娠和經期失血,然而婦女可有血色病完全的臨床表現.由於鐵負荷過度所引起的後遺症的臨床表現發生於後期,在早期臨床化驗檢查評估鐵貯積是最好的方法.在女性患者早期可見乏力等非特異性全身症狀；在男性患者,早期常見肝硬化或糖尿病.鐵沉著症加重的臨床表現可包括肝細胞功能紊亂,肝硬化,皮膚銅色色素沉著.糖尿病(並發率占50%~60%)和以心臟肥大,心力衰竭和心律失常或傳導阻滯為臨床表現的心肌病.垂體功能衰竭常見並可導致睪丸萎縮和性慾喪失.腹痛,關節炎和軟骨鈣質沉著並不常見.儘管糖尿病家族發病率增高提示並非胰腺性鐵沉著的因素可能起了一個作用機制,然而這些病變是由於實質細胞鐵沉著所致.長期持續血色病患者的肝細胞癌發病率(約14%),高於任何類型的肝硬化.

診斷

由於血色病的病情隱匿,進展緩慢,組織受累程度多變,本病常在組織顯著受損後的病程後期作出診斷.並應排除非遺傳性鐵負荷過度如先天性溶血性貧血(鐮狀細胞貧血,地中海貧血).　　遺傳性血色病血清鐵增高(>300mg/dl),血清轉鐵蛋白飽和度是一項反映鐵增加的敏感指標,當>50%有診斷價值.血清鐵蛋白增高,紅細胞鐵蛋白增高>200attograms/紅細胞.使用螯合劑去鐵敏(500~1000mg肌注.根據患者體型大小計算劑量)可使尿鐵排出量增加(>2mg/24h).在某些情況下,診斷髮生困難時,可以此治療作為診斷性試驗.肝內鐵含量增高可通過磁共振檢查反映出來.肝活檢曾是重要的診斷措施,目前該檢查僅為診斷纖維化(肝硬化)提供依據.當檢出肝鐵沉著和鐵含量增高(平均肝鐵指數>2；平均肝鐵濃度>250μmol/gm)時,即可確診.　　套用C282Y(最常見突變)和H63D(較少見突變)試驗已使基因型臨床診斷和一級親屬的適合篩選方法簡化.上述基因突變占血色病患者95%以上.

治療

對血色病患者來說,放血是最簡單的排鐵療法,並可提高存活率,但不能改變肝細胞癌的發生率.在診斷確立後,放血療法應儘快開始.每周放血約500ml(約250mg鐵)直到血清鐵正常,轉鐵蛋白飽和度降低50%.當鐵貯備正常時,可進一步放血以維持轉鐵蛋白飽和度<10%.在鐵無負荷期間,血清轉鐵蛋白水平是一項意義不大的指標.糖尿病,心臟疾患,陽痿和其他性繼發臨床表現按指征處理.

臨床表現

典型的三聯征

①輕度或重度廣泛的皮膚黑色素量增加(金屬灰，常常多為棕色)，也可在大多數有症狀的患者中出現，但在鐵聚集的早期不出現。主要發生在陽光暴露部位，但可能因曬黑不能區分或不明顯而不被注意。在黑色膚色的人群中可表現為藍灰色。　　②肝腫大：出現於95%的有症狀的患者，並常常發生在症狀產生和肝功能檢測出現異常之前。肝顯著增大，觸之堅實銳利。但儘管肝鐵含量大大增多和纖維化發生，肝功能仍可能保存，因此肝腫大可既不伴有肝細胞功能不全(無肝掌、蜘蛛痣、青紫及凝血酶原時間延長)也沒有門靜脈高壓體徵。　　③糖尿病：常需胰島素治療。可出現在30%～60%的進展期患者，產生原因包括糖尿病的遺傳易感性、肝硬化以及胰腺因鐵的沉積而直接受到損傷。

性慾喪失和睪丸萎縮

在症狀期患者常見並可早於其他臨床表現，特別是年輕患者。HH引起性腺功能不足的機制有爭議，但大部分證據提示下丘腦和垂體分泌促性腺激素和促性腺激素釋放激素分泌功能選擇性受到損害。

關節病

出現在20%～70%有症狀的HH患者並可以是首發表現，嚴重影響患者的生活質量。HFE關節痛常常誤診為其他疾病，據估計診斷可延誤4～10年。常見慢性關節痛在第2、3掌指關節，引起“疼痛性手抖”，這一症狀高度提示該病。其他關節也可受累，特別是手腕和膝關節。患者也可發作痛風樣症狀稱假性痛風(由於焦磷酸關節病)。HH的關節病變除常發現磷酸鈣沉積(軟骨鈣化)外，其他與退化性軟骨關節炎相似。放射學常見變化是軟骨下關節病和軟骨鈣質沉著病。關節病與鐵負荷過度的時問和程度均無關，甚至在靜脈切開放血治療之後這些關節損傷仍可進展，但像風濕性關節炎中所出現的關節破壞性損傷並不常見。

心臟表現

出現在5%～15%有症狀的患者中，而EcG異常可發生於30%的患者。最常見的心臟併發症是充血性心力衰竭和心律失常，充血性心力衰竭的症狀可突然發生。左心室異位節律是最常見的心律失常，但室上性和室性心動過速、室顫以及不同程度的心臟停頓均可能發生。

惡性肝腫瘤

HcC可在約30%的肝硬化男性患者中出現。發生肝癌的可能因素有鐵負荷程度、肝病的嚴重性(特別是肝硬化)、男性性別和年齡等。此外最近的研究顯示慢性酗酒和吸菸是HH患者發生HCC的進一步危險因素，而沒有鐵的沉積、特別是增生和發育不全的局灶可能是發生HCC的前體。臨床上HH患者發生Hcc與肝硬化(或)纖維化存在密切關係，提示在肝硬化患者中應進行超音波、甲胎蛋白等適當的篩查措施以早期診斷和治療HCC以延長患者的生命。

其他表現非特異性表現

可有皮膚角化和指甲異常，特別是前3個指趾，如扁平指(趾)甲或反甲，後者也常常矛盾地作為慢性鐵缺乏綜合徵的一個表現。

少見症狀有不明原因的嚴重上腹疼痛以及內分泌和神經系統表現。遲發性皮膚卟啉病、耶而辛腸結腸菌可能不同程度地與腹痛有關。沒有有力的證據表明HH患者容易發生其他感染。