血色病

血色病(HC)又叫遺傳性血色病(HHC,HH),屬於常見的慢性鐵負荷過多疾病,是常染色體隱性遺傳疾病;由於腸道鐵吸收的不適當增加,導致過多的鐵儲存於肝臟、心臟和胰腺等實質性細胞中,導致組織器官退行性變和瀰漫性纖維化、代謝和功能失常。主要臨床特點為皮膚色素沉著、肝硬化、繼發性糖尿病。

基本介紹

  • 別稱:遺傳性血色病
  • 就診科室:內分泌科,血液科
  • 常見病因:常染色體隱性遺傳
  • 常見症狀:皮膚色素沉著,繼發性糖尿病,肝臟病變,心臟病變,內分泌腺功能減退,關節病變等
  • 傳染性:無
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,

病因

自1865年Trousseau首先報導一例血色病後,過去認為本病是由於飲酒過多或飲食等外界原因而引起的。以後經過檢測HLA類型,並經統計學處理證明本病的發生是與第6號染色體上短臂HLAⅠ類複合物緊密相關。主要是HLA-A3-B14,HLA-A3-B7,其頻率比正常人明顯為多,1989年發現HLA-A2及A11是第二個常見等位基因,也有報導HLA-A1-B3及HLA-A3-B15異常基因,經家系調查及HLA類型調查證明是常染色體隱性遺傳性疾病。
在同一家族中與HLA的h(血色病)等位基因及HLA-H位點抗原相互傳遞,而形成純合子或雜合子。有任何一個異常h的單倍型(Hh)為雜合子;沒有異常單倍型,有二個正常單倍型(HH)者為正常。按孟德爾常染色體隱性遺傳模式遺傳。

臨床表現

1.皮膚色素沉著
90%~100%的病人有皮膚色素沉著。特徵性的金屬顏色或石板灰色有時被描述為青銅色或暗褐色,這是由於黑色素增多(導致青銅色)和鐵沉積(導致灰色色素)沉著在真皮中。皮膚乾燥,表面光滑、變薄、彈性差,毛髮稀疏脫落。色素沉著通常為全身性,但皮膚暴露部位、腋下、外陰部、乳頭、瘢痕等部位可能更為明顯。口腔黏膜及牙齦亦有色素沉著。色素沉著的分布特點與慢性腎上腺皮質機能不全相似。
2.繼發性糖尿病
見於50%~80%的患者,在有糖尿病家族史的患者中更可能發生。早期輕度受損者可無典型症狀,中、後期胰島受損嚴重者則可有典型症狀。晚期併發症與其他原因引起的糖尿病相同。未及時治療者可發生急性代謝紊亂併發症如酮症酸中毒、非酮症高滲糖尿病昏迷等。過去認為胰島B細胞破壞是導致糖尿病的主要原因,但近年發現有的患者血中胰島素濃度並無明顯下降,故有人認為鐵有直接拮抗胰島素的作用,可使外周組織對葡萄糖的利用降低,從而導致血糖升高及糖尿病。治療與其他類型的糖尿病相似,但HC患者更經常伴有明顯的胰島素抵抗。
3.肝臟病變
是HHC最常見的臨床表現。肝腫大可先於症狀或肝功異常出現,有症狀的患者中90%以上都可出現肝腫大,其中部分患者幾乎沒有肝功能受損的實驗室證據。轉氨酶輕度升高見於30%~50%病人,放血療法後,轉氨酶恢復正常。晚期出現肝功能減退和門靜脈高壓,嚴重者可發生上消化道出血及肝昏迷,門靜脈高壓和食道靜脈曲張的出現比其他原因引起的肝硬化少見。HHC的長期肝硬化患者中14%(10%~30%)發生癌變,高於任何類型的肝硬化,常作為一種晚期後遺症出現;大多數腫瘤為多灶性,出現症狀時可能已經轉移。脾大見於大約半數的有症狀的患者中。
4.心臟病變
充血性心力衰竭常見,見於約10%的年輕患者,尤其是青少年血色病患者。充血性心力衰竭的症狀可能突然出現,若未經治療可迅速發展直至死亡。心臟呈瀰漫性擴大,如果沒有其他明顯的臨床表現可能被誤診為特發性心肌病。心律失常、心絞痛、心肌梗塞較為少見。心律失常包括室上性過早搏動、陣發性快速型心律失常、心房撲動、心房顫動、房室傳導阻滯、心室顫動。
5.內分泌腺功能減退
最常見的為性腺功能減退,可能早於其他臨床症狀。男性表現為陽痿、性慾消失、睪丸萎縮、精子稀少、不育、男性乳房發育;女性有月經紊亂稀疏、閉經、不孕、體毛脫落等。上述改變的原因主要是由於鐵沉積損害下丘腦—垂體功能所致的促性腺激素產生減少。還可能出現垂體前葉和腎上腺皮質功能不全、甲狀腺功能減退症和甲狀旁腺功能減退症。兒童起病者可有生長發育障礙,嚴重時可導致侏儒。
6.關節病變
關節病變發生於25%~50%的患者中,通常在50歲以後出現,但可為首發臨床表現或在治療很長時間後才發生。手關節尤其第2、3掌指關節通常最先受累,隨後還可累及腕、髖、踝,膝關節等。關節受累後出現關節炎症狀,如關節疼痛、活動不靈、僵硬感等,但無紅腫與畸形。
7.其他臨床表現
有胰腺外分泌障礙時可出現消化不良、脂肪瀉、上腹部隱痛不適等與慢性胰腺炎相似的表現。紅細胞生成正常,沒有貧血。血液學方面的異常不常見到。患者抗感染能力一般下降,易發生細菌性感染如肺炎、敗血症、腹膜炎等。

檢查

1.外周血
多正常晚期合併嚴重肝硬化可出現貧血、白細胞和血小板減少。
2.血清鐵(SI)
早晨空腹血清鐵在正常人為60~180μg/dL(11~30μmol/L),而HHC在180~300μg/dL(32~54μmol/L)。血清鐵水平的升高還可見於酒精性肝病患者。血清鐵對篩查HHC沒有轉鐵蛋白飽和度可靠,但是可以用於檢測放血療法效果。
3.血清鐵蛋白(Ferritin)
血清鐵蛋白在正常男性為20~200μg/L(ng/ml),在正常女性為15~150μg/L(ng/ml)。男性:HHC患者為300~3000μg/L,女性HHC患者為250~3000μg/L。血清鐵蛋白升高還可見於炎症感染、惡性腫瘤、甲亢、慢性肝病。血清鐵蛋白水平每增加1μg/L反映體內鐵儲存增加約65mg。
4.轉鐵蛋白飽和度
轉鐵蛋白飽和度(未飽和的鐵結合力、transferrinsaturation)=血清鐵/血清總鐵結合力×100%,是一項反映鐵增加的敏感、特異性指標,早期可發現生化異常。正常人為20%~35%,而HHC可以達到55%~100%。升高還可見於各種壞死炎症性肝病(慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝)、某些腫瘤等。
聯合血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度檢測是檢測HHC的敏感性和特異性較高的方法。
5.肝臟組織檢查
可觀察到肝組織纖維化與肝硬化的程度,並可用化學方法測定肝鐵濃度。這是診斷血色病肯定的診斷方法。用普魯士藍染色觀察可染的含鐵血黃素應作為肝活檢的常規方法。
6.骨髓塗片或切片
含鐵血黃素顆粒增多。尿沉渣中也可見這種顆粒。皮膚活檢可見黑色素和含鐵血黃素顆粒,約多數患者見到表皮基底細胞及汗腺中有繼發於鐵沉積的灰色素。
7.糖耐量試驗
多異常血糖可以增高。轉氨酶常增高,但肝功能也可正常。血漿中黃體生成素,卵泡刺激素和睪酮均減少。
8.基因檢測
隨著基因檢測的出現,HC在無症狀個體得到診斷將會非常常見。可以進行的基因檢測有C282Y、H63D等,用於基因型臨床診斷和一級親屬篩查。
9.X線攝片檢查
手、腕或其他受累關節顯示軟組織腫脹。關節間隙狹窄、關節面不整和骨密度減低。骨質疏鬆及骨皮質囊腫也較常見。軟骨鈣化和關節周圍韌帶鈣化是關節病的晚期表現。
10.X線攝片胸部檢查
顯示肺血管紋理增加或有胸膜滲出,可有心臟擴大。
11.心電圖檢查
約有30%病例有心電圖異常,可出現房性或室性心律失常,期前收縮、室上性及室性心動過速、室性顫動、低電壓或ST-T段異常等改變。
12.心臟超音波掃描和心導管檢查
可證實有限制性心肌病。
13.心臟X線動態攝影術
可顯示心室收縮振幅減少,是查明心臟受累情況的敏感方法。
14.肝臟計算機斷層掃描術(CT)檢查和磁共振圖像檢查
鐵負荷過多的病例可顯示肝密度增高,組織鐵增加,敏感性提高。嚴重患者CT可見肝密度超過36CT單位。
15.去鐵胺試驗
肌注螯合劑去鐵胺(去鐵敏)500~1000mg(或10mg/kg)後,收集24h尿測鐵含量。正常人<2mg/24h,肌緩解很好,可使尿鐵排出量增加(>2mg/24h),HHC>10mg/24h。

診斷

當出現典型症狀,診斷應無困難,但不應當等待以至出現器官損傷的證據(如關節炎,糖尿病或肝硬化等)才做出診斷。這些併發症是難以逆轉的,及早做出診斷對於預防嚴重的併發症,尤其是預防肝癌的發生是很重要的。目前尚無最有效的方法及早做出診斷。在無繼發感染和並發肝癌的病例中,最簡單和實用的篩選實驗是血清鐵(SI),血清鐵蛋白、總鐵結合力和轉鐵蛋白飽和度測定。SI大於32µmol/L(180µg/dl),轉鐵蛋白飽和度達60%或更高,或者有逐漸增高的趨勢,若能排除其他原因,則為血色病純合子的可能性極大。血清鐵蛋白也是一個有用的篩選試驗。對疑似患者進行去鐵胺試驗:去鐵胺為鐵螯合劑,肌內注射去鐵胺10mg/kg後,正常人24h尿鐵排泄量一般不超過2mg,而患者通常大於10mg。這一試驗有助於間接窺視體內實質細胞中鐵的含量,也有助於臨床診斷。在腎功能減退及抗壞血酸(維生素C)缺乏可排泄減少。

治療

目前尚無有效的根治療法,常用的治療措施包括去除體內多餘的鐵和對受損器官進行支持療法。一旦確定為本病的患者應立即進行治療,儘快減輕體內鐵負荷,使體內鐵含量達到正常或接近正常水平,這是延長生存期,使組織損害逆轉的最好方法,常用的治療方法如下:
1.飲食方面
HHC患者應該平衡膳食,多進食各種蔬菜水果、豆類、穀物、低脂奶製品;減少高鐵食品攝入量,魚類和家禽含鐵量低於肉類和海產品;飲用茶和咖啡可以減少鐵攝入量;儘量不飲酒或者少飲酒;避免補充鐵離子、含鐵複合維生素,不要補充鋅和止咳糖漿;避免進餐時補充維生素C,可以在餐間飲用橙汁等維生素豐富果汁。海產品含有細菌,對HHC可能造成致命的感染,故應該仔細清洗炊具和海產品、海產品充分加工。用玻璃或者陶瓷而不是鐵鍋及不鏽鋼炊具。
2.靜脈放血
減輕體內鐵負荷的最主要的,有效措施是靜脈放血療法。一般每次可放血400~500ml,每周1~2次。每次放血約能去除200~300mg鐵,每次排鐵量以血中血紅蛋白水平而異,每排出1g血紅蛋白等於排鐵3.4mg。1年中約可放血100單位(每單位200ml)。具體放血方案應視患者體內鐵負荷程度不同而不同,每次放血前後,監測血清鐵,血清鐵蛋白與轉鐵蛋白飽和度。一般鐵逐漸移除後血清鐵蛋白會隨之下降,而轉鐵蛋白飽和度仍維持高水平。當Hb降到<100g/L,血清鐵蛋白<12g/L時應暫停靜脈放血,以後可每3~4個月放血500ml維持治療。
3.鐵螯合劑
鐵螯合劑或去鐵劑是一種藥物性防止或去除鐵積聚的治療方法,現已有100多種鐵螯合劑,經體內及體外試驗,其中臨床上最常用的是去鐵胺,靜脈、肌內或皮下注射。口服吸收差,也可與靜脈放血同用。
4.併發症的治療
(1)糖尿病  部分病例通過放血治療可減輕症狀。通過減肥,飲食控制,口服降糖藥物及用胰島素等綜合治療可取得療效,但有時療效較差。
(2)心臟病變  有報導部分伴有左心功能不全和快速心律失常者,去鐵後可得到改善。但充血性心力衰竭和心律失常,特別是室性心動過速將是致命的。治療方法與標準治療方法相同。
(3)性腺功能低下  僅少數幸運者經徹底的放血治療後垂體-睪丸-月經功能恢復正常。多數由於腺垂體纖維化,所導致的性功能低下為不可逆的。性功能不全用睪酮治療可減輕症狀,少數伴有貧血的男性患者用睪酮替代治療後貧血改善。其他內分泌異常可視病情給予替代治療。
(4)關節病變  用靜脈放血和非皮質激素藥物治療後,1/3患者的關節痛好轉,無變化或惡化者各占1/3。關節炎性改變仍持續存在。一些患者關節功能退化持續進展,需行全膝關節或全腰關節成形術以再造完整的功能。
5.支持療法
肝功能衰竭、心力衰竭、糖尿病、陽痿和其他繼發性疾病的治療類似於這些疾病常規的治療方法。對於糖尿病宜使用胰島素治療,口服降糖藥效果不佳。
終末期肝病可用原位肝移植進行治療。但是,除非首先糾正過多的鐵儲存,否則肝移植的結果不很樂觀。已經有的數據表明與其他原因的肝移植相比死亡率高,原因與肝外鐵離子沉積有關,肝移植後的死亡原因為感染和心血管併發症。

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