舌頸聯合清除術

舌頸聯合根治術；combined radical neck dissection with partial glossectiomy，

分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/聯合根治術

ICD編碼

25.4001

概述

舌頸聯合清除術用於口腔頜面部惡性腫瘤的手術治療。

適應症

舌頸聯合清除術適用於：

1.舌癌尚未累及口底者。

2.舌癌雖已侵犯口底，但距下頜骨骨膜尚有一定距離者。

3.口底癌累及舌腹部，但尚未侵及下頜骨骨膜者。

4.頸部已有或疑有淋巴結轉移者。或雖無頸淋巴結腫大，由於舌癌轉移率高，也可作選擇性頸清掃或聯合根治術。

禁忌症

1.舌癌、口底癌已侵犯骨膜或累及下頜骨骨質者。

2.原發癌及轉移癌過於廣泛，已難以手術切淨者。

3.全身情況差，不能耐受全麻及手術者。

術前準備

1.全身檢查 包括血、尿、糞常規檢查，心肺情況，肝腎功能等。如有高血壓、貧血或心、肺、肝、腎功能不良等，術前應作必要的治療，儘量加以糾正和改善，以減少術中和術後併發症。

2.面、頸、胸部皮膚準備。

3.術前用藥 按全身麻醉給予麻醉前用藥，並做好輸血、輸液準備。

4.潔牙。

麻醉和體位

一般採用氣管內插管全麻。取仰臥位，肩背部墊小枕，使頭轉向對側並稍後仰。

手術步驟

頸淋巴清掃術

先進行全頸淋巴清掃術。使頸淋巴清掃術的標本仍與頜下部組織相連。

下唇、頦正中切口

在唇中線全層切開下唇及頦部軟組織，直達骨面，並使之與頜下部切口相連。

翻開唇頰組織瓣

自下頜中切牙間唇側牙齦乳頭向下作縱切口，並循齦緣自前向後從骨面上翻起唇頰組織瓣，顯露下頜骨體外側面。

下頜牙槽骨方塊切除

此步驟作單純舌頸聯合清除術時可省略。可先在預計截骨處各拔一個牙齒，然後用電鑽將鄰近腫瘤的牙槽骨作邊緣切除。

切除舌及口底原發癌瘤

用電刀沿病灶周圍1cm以外切除腫瘤，並連同牙槽骨塊，通過口底向頜下部推出，進而與頸清掃術的標本整塊切除。

關閉口內切口

用3-0號腸線或1號絲線縫合黏膜切口及黏膜下層組織。截骨處用咬骨鉗修整圓滑，骨創面可用骨蠟止血。使黏膜瓣完善包裹骨創緣，嚴密縫合。

關閉皮膚切口

充分沖洗傷口後，分層縫合唇、頦及頸部切口。在頜下及頸部放置負壓引流管。

術中注意要點

1.舌、頸聯合根治術系保留下頜骨的手術方法，但根據腫瘤侵犯範圍，部分病例可同時作下頜牙槽骨方塊切除，下頜骨的連續性仍得以保留。

2.部分病例也可同時切除下頜骨下緣部分骨質。

術後處理

舌頸聯合清除術術後做如下處理：

1.嚴密觀察呼吸道是否通暢，如出現呼吸困難，應立即分析，找出原因，對症處理，必要時作預防性氣管造口術。

2.經常檢查負壓引流是否通暢，並注意引流量，發現問題及時處理。

3.常規套用抗生素，預防感染。特別要注意全麻術後肺部併發症的發生。

4.一般在術後48～72h拔除負壓引流管。

5.術後7d拆除縫線。

併發症

1.皮瓣壞死

多與切口設計不當、傷口感染和術前放療致血運不良有關。一旦傷口感染壞死發生，若處理不及時或處理不當，常致創口哆開、組織脫落，嚴重者可有頸動脈裸露甚至破裂大出血等嚴重後果。所以關鍵在於早預防和早處理。早預防：設計切口力求合理，防止血運不良，預防感染方法同前；早處理：發現皮膚感染、壞死，即應加強換藥，控制感染，通暢引流，等壞死組織脫落，創面清潔後，以植皮或皮瓣修復的方法消滅創面。頸動脈裸露，需濕敷換藥，待肉芽組織生長並清潔後再以上述方法處理。

2.迷走神經損傷

常因未充分游離頸血管鞘就切斷頸內靜脈而誤傷。此時應作立即吻合。

3.胸導管損傷

左側頸淋巴清掃術中，在解剖鎖骨上三角的內下角時，易損傷胸導管，故應特別仔細小心。如發現帶有細小脂粒的乳糜液溢出時，應仔細尋找破口，確切地予以縫扎。若術後發現引流液中有乳糜液，應立即停止負壓吸引，禁食，給予靜脈輸液，局部加壓包紮，瘺口可望癒合。若無效，則應當機立斷，打開傷口探查，找出瘺口進行荷包縫合。

4.大血管損傷

頸內靜脈損傷多在鎖骨上三角區處理其下端時發生，也可在處理其頸上段時發生。前者危險性較大，靜脈破裂或結紮線鬆脫，近心端血管內產生負壓，可將空氣吸入。如空氣進入量大，可使右心輸出量驟減，形成空氣栓塞。病人出現面色蒼白、血壓下降，呼吸、循環障礙，甚至死亡。後者則出血量很大，如不能及時得以處理，也會發生危險。故在靜脈破裂或結紮線鬆脫時，立即壓迫破口出血處，仔細分離靜脈下（上）端，鉗夾後妥善結紮。預防這種嚴重情況的發生，關鍵在於嚴格遵守操作規程，一定要先雙重結紮其近（遠）心端後，再切斷靜脈，並再補加貫穿縫合1針。無論在處理頸內靜脈下端或上端，其結紮切斷的平面不宜太低（高），一旦破裂也便於處理。同時，靜脈殘端部分不要游離，即使靜脈結紮線鬆脫，其殘端不致於因回縮而難以尋找。對術後的頸內靜脈斷端出血的處理常非常棘手，在不能鉗夾止血時，可用碘仿紗條填塞止血，15～20d後可望靜脈封閉並止血。頸動脈破裂比較少見，多發生在術後傷口感染。皮瓣壞死脫落，創口哆開，頸動脈裸露，如不能控制感染而繼續發展，則會導致頸動脈破裂、大出血。繼而出現低血壓、出血性休克，此時結紮，死亡率很高。所以必須在補足血容量的情況下，再行結紮。結紮頸總動脈或頸內動脈，均會造成腦組織缺氧、偏癱、失語，甚至死亡，是非常嚴重的併發症。術後傷口內小血管出血，多因止血不徹底引起，表現為術後引流量過大，如24h引流量超過500ml，應打開傷口，重新止血。

5.面神經下頜緣支損傷

其主要原因包括：①切口沒有在下頜下緣下1.5cm的距離，而是偏高；②在翻瓣過程中，未在頸深筋膜淺層的深面進行，下頜緣支受到損傷；③在結紮頜外動脈和面前靜脈時未再一次檢查保護下頜緣支，結紮的部位不在下頜下緣的下方和內方，而偏向外方，易於損傷。如為術中牽拉所致損傷，可以恢復。

6.創腔內出血及呼吸道梗阻

一般在一側下頜骨切除術後不易產生呼吸道梗阻，但若有創腔內出血，顏面部作了加壓包紮，致使口底、咽側因血腫而引起呼吸困難。這時應作止血及引流處理，必要時需清除血腫或作氣管造口。對於難於控制的下頜升支內側處出血，應重新打開傷口探查止血，或在出血處填入止血海綿，再用長的碘仿紗條填塞止血。於術後10d、14d分次抽出碘仿紗條，效果較可靠。

7.關係錯亂

一側下頜骨切除後，健側因肌肉牽拉而向內傾斜移位。術後次日晨應及時作頜間牽引，或戴斜面導板。

8.腮腺涎液流入創腔

主要原因是手術中誤傷了腮腺，未作處理，而形成內瘺。一是要將涎液從口內或頜下部引流；二是加壓包紮，一般都可以治癒。若在一定時間內仍未好轉，可考慮腮腺部放射線照射或手術封閉涎瘺。