腮頜頸聯合清除術

腮頜頸聯合清除術用於腮腺惡性腫瘤的治療。

手術名稱

腮頜頸聯合清除術

別名

腮、頜頸聯合根治術；腮頜頸聯合根治術

分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/聯合根治術

ICD編碼

25.4005

概述

腮頜頸聯合清除術用於腮腺惡性腫瘤的治療。

適應症

腮頜頸聯合清除術適用於：

1.腮腺惡性腫瘤已累及附麗於下頜升支內、外側的肌肉、骨膜或骨質者。這類病人的臨床表現常有腫塊固定、張口受限等。

2.從腮腺深葉發生的惡性腫瘤，充滿下頜後窩，已有擴展到下頜骨後面的可能時。

禁忌症

1.腮腺惡性腫瘤已有遠處轉移，如腺樣囊性癌已發生廣泛肺轉移者。

2.病人有重要臟器的嚴重病變，或已有惡病質，周身情況不能耐受手術者。

3.腮腺低分化或未分化、高度惡性腫瘤，病變範圍過廣，如破壞顱底骨質，侵入顱內，估計手術難以切除者。

術前準備

1.腮腺腫瘤一般不作術前活檢。有條件的單位可作細針抽吸活檢，送細胞學檢查，了解腫瘤類型。

2.估計有切除面神經的可能性時，術前應告知病人本人或家屬。

3.術中有可能利用液氮冷凍面神經及其周圍組織的可疑殘留癌瘤時，術前應準備好液氮備用。並告知病人術後要發生暫時性面癱。

4.術前皮膚準備除面頸及上胸部皮膚外，尚應剃去髮際上5cm的頭髮。

5.為預防術後下頜骨偏位，在口內牙齒上預置頜間固定裝置或預製斜面導板。

麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉。取仰臥位，肩背部墊小枕，使頭轉向對側並後仰。

手術步驟

1.頸淋巴清掃術

完成全頸淋巴清掃術。由下向上清掃至上頸部，手術切除標本與下頜骨下緣及頸內靜脈上端相連。

2.耳屏前切口

一般取耳屏前S形切口，其下端與頜下切口相連。如腫瘤已侵犯皮膚，需同時在腫瘤外圍的正常皮膚處作切除。

3.腮腺切除術

根據腫瘤的性質及對面神經侵犯的程度，決定是否保留面神經或其主要分支。具體手術步驟參見“腮腺切除術”。

4.截除下頜骨

根據腫瘤侵犯的程度，確定在下頜骨體部截斷下頜骨的部位。一般應將下頜骨升支全部或部分切除。

5.去除腫瘤及切除標本

繼續切除腮腺深葉的腫瘤，此時可將手術標本向上翻，分離頸內動靜脈，保護迷走神經，雙重結紮頸內靜脈上端並切斷，取下手術標本。

6.關閉切口

充分沖洗傷口後，仔細止血，有可疑翼叢出血時，套用止血海綿填塞和縫扎止血，可將殘餘的翼內肌或翼外肌縫在一起，有助於消滅無效腔和止血。傷口的上部和下部均應放置負壓引流。分層關閉手術切口。

術中注意要點

1.全頸淋巴清掃術注意要點

頸淋巴清掃術涉及一側全頸，創面大，對組織的創傷也大，加之頸部解剖複雜，有重要的神經血管需要保護，這就要求術者非常熟悉局部解剖，同時高度注意、慎重處理術中的重要步驟和環節，才能避免發生意外。

（1）在清掃鎖骨上三角時，應高度注意和警惕胸導管、胸膜囊頂、頸內靜脈和鎖骨下靜脈的撕裂損傷，以免發生乳糜瘺、氣胸及不易控制的大出血和空氣栓塞。要注意檢查創面，發現異常，及時處理，免留後患。

（2）應特別注意保護迷走神經、膈神經、臂叢神經、副神經、舌下神經、舌神經和面神經。術中需剪斷頸叢神經，清掃的組織才能游離，其原則是明確膈神經及臂叢後再剪斷頸叢。

（3）對重要血管的處理要牢靠，頸內靜脈的近、遠心端、頜外動脈的近心端、頸外靜脈的近、遠心端均應雙重結紮。

（4）長時間的暴露頸總、頸內動脈和手術操作刺激頸動脈竇，常致血壓下降和頸動脈竇綜合徵的發生。術中以0.5%普魯卡因液浸灑於血管周圍，並以1%普魯卡因作頸動脈竇外膜下封閉，即可避免此種反射發生。

（5）整個手術應抓住兩個重點，即保證安全和力爭清掃徹底。特別應注意的是：由於頸部解剖複雜，稍一疏忽就會造成意外損傷，所以手術開始時術者都比較慎重，清掃也較徹底。而當手術進行到頜下和頦下區時，術者常感到疲勞，加之此區解剖比較熟悉，手術進行的節奏快，思想上容易放鬆，忽視了清掃的徹底性，所以術後在此區復發的病例屢見不鮮。

此外，位於頦下區頸深筋膜淺層與下頜舌骨肌之間的頦下淋巴結群、下頜骨下緣深面和頜下腺淺面的頜下淋巴結群（特別是位於頜外動脈在下頜骨下緣向上走行處的淋巴結）、與頸外靜脈兩側伴隨的頸淺淋巴結群及沿頸內靜脈（特別是位於頸動脈分支部平面、肩胛舌骨肌中央腱平面和面總靜脈匯入頸內靜脈處的淋巴結）和副神經兩側分布的頸深淋巴結群，均應作為頸淋巴清掃術的重點，以保證頸淋巴清掃術的效果和質量。對此，術者應有明確的概念和認識。

2.下頜骨切除術注意要點

（1）注意避免損傷面神經下頜緣支，面神經下頜緣支在頸闊肌深面，頜外動脈和下頜下緣相交處經過。在結紮頜外動脈及面前靜脈時應顯露並保護面神經下頜緣支。

（2）是否作頸外動脈結紮可根據情況而定，一般可以在手術過程中分別結紮頸外動脈分支，如頜外動脈、下牙槽動脈等而不做頸外動脈結紮。在切斷喙突的顳肌附著時，刀尖應緊貼骨面，或用長彎剪刀向骨面方向，緊貼骨面逐步剪斷，避免損傷頜內動脈。

（3）下頜骨升支部腫瘤已穿破骨膜侵及嚼肌者，在切除時，應儘量不損傷腮腺組織，如有損傷應予縫合，避免術後創腔內發生涎液聚留，影響癒合。

（4）應儘可能保留健康的牙齦黏膜，便於縫合。

3.腮腺腫瘤切除術注意要點

本手術最關鍵的步驟為解剖面神經以及防止損傷面神經。一般面神經總乾位置恆定，解剖標誌清楚，局部結締組織疏鬆，故易於尋找。但總乾位置較深，該區域較狹窄，加上術中出血，而且總乾和分支可因腫瘤生長而發生移位，因此，顯露總乾仍可遇到困難，甚至將其誤傷，尤其是腮腺腫瘤術後復發病例和腫瘤在腮腺深葉病例，在作皮膚切口和翻瓣時，即有可能誤傷面神經；其次，解剖面神經時分離方法不當，如分離方向與總乾及分支方向不一致，分離時沒有貼緊神經乾和分支表面仔細剝離，越過面神經平面使面神經與深部組織分離、剪開腮腺時未遵守正規操作技術、解剖動作粗暴或術中隨意牽拉、鑷夾以及擠壓面神經等，均可損傷面神經；此外，術中盲目鉗夾止血以及當腫瘤與面神經粘連而粗暴分離時，更易損傷面神經。因此，術者除要熟悉局部解剖外，還需掌握正規的操作技術。

再則，對腮腺混合瘤病例，應防止術後腫瘤復發。至於腫瘤術後復發的原因，一般認為是腫瘤包膜不明顯，且瘤細胞常侵犯包膜，甚至浸潤至包膜外的組織中去；也有認為是腫瘤的多中心生長所致。因此，應將腫瘤與腮腺一併切除，但應保留面神經。

術後處理

腮頜頸聯合清除術術後做如下處理：

1.下頜骨切除後，尤其是下頜骨前部切除後，可能發生舌後墜。特別在手術結束後，病人尚未清醒時，如拔除氣管導管，易發生呼吸困難。如出現舌後墜，應立即將舌拉出，放入口咽導管，吸淨口內分泌物，嚴密觀察呼吸情況，必要時應作氣管造口術。

2.這種手術創面較大，應注意術後傷口出血或出現血腫。密切觀察病人血壓、脈搏的變化、手術區腫脹情況、傷口引流液的性質和量以及呼吸道是否通暢。

3.根據負壓引流管引流出的傷口滲液的性質和量，決定拔除引流管的時間。一般在術後第3天拔除。

4.術後3d內輸液或鼻飼全流。術後應注意加強營養，調整飲食。注意水、電解質平衡。

5.抗生素預防傷口感染，注意口腔清潔護理。

6.術後次日，可用乳膠小圈作頜間固定，防止下頜偏位。

7.傷口包紮 頸淋巴清掃術的傷口，現大多採用負壓引流，這是比較理想的。此法引流比較徹底，負壓環境促使皮瓣緊貼創面，利於癒合，同時還可減少感染機會。由於不需加壓包紮，病人感覺舒適。因條件限制不能作負壓引流者，也可採用菸捲式或半管引流，傷口多層敷料覆蓋後加壓包紮，這就要求既達到加壓目的，減少傷口滲血，又要防止影響呼吸。

8.體位 術後取平臥位，頭偏患側（全麻者應注意嘔吐物污染傷口）。病人清醒後，如無血壓下降，可採用低坡臥位，更有利於呼吸和創口引流。

9.保持呼吸道通暢 這對加壓包紮傷口的病人非常重要。對此種手術的病人，均要隨時清除口、鼻、咽腔的分泌物，吸出黏稠的痰液，並密切觀察病情，檢查有無舌後墜或血腫壓迫呼吸道並及時妥善處理，必要時應作氣管造口（切開）。

10.保持引流通暢 應隨時檢查負壓引流管是否通暢，能否保持持續吸引。在正常情況下，無論負壓引流還是菸捲或半管引流在術後2～3d均可拔除引流管。對加壓包紮者也應注意傷口出血。

11.防止傷口感染 除在術中應嚴格遵循無菌操作外，在術後應使用抗生素。口腔內有傷口的聯合根治術後，應作定時的口腔清潔護理。一旦出現感染跡象，應及時調整和增加抗生素的種類和劑量，並保證傷口引流通暢。常規給予止痛劑。

12.術後第7天拆除縫線，定期複查。

13.術中未保留副神經者，應囑其加強肩、臂部功能鍛鍊，以免肌肉萎縮。

14.下頜骨切除術的術後處理要點

（1）認真觀察，並使呼吸道保持通暢。

（2）如為全麻應在清醒後儘早戴斜面導板，或在次日晨作頜間牽引，以防止殘留下頜骨移位。

（3）注意口腔清潔護理。

（4）管餵或鼻飼全流飲食。

（5）給抗生素預防感染。

（6）術後24h拔除引流條。

（7）術後7d拆線。

併發症

1.皮瓣壞死 多與切口設計不當、傷口感染和術前放療致血運不良有關。一旦傷口感染壞死發生，若處理不及時或處理不當，常致創口哆開、組織脫落，嚴重者可有頸動脈裸露甚至破裂大出血等嚴重後果。所以關鍵在於早預防和早處理。早預防：設計切口力求合理，防止血運不良，預防感染方法同前；早處理：發現皮膚感染、壞死，即應加強換藥，控制感染，通暢引流，等壞死組織脫落，創面清潔後，以植皮或皮瓣修復的方法消滅創面。頸動脈裸露，需濕敷換藥，待肉芽組織生長並清潔後再以上述方法處理。

2.迷走神經損傷 常因未充分游離頸血管鞘就切斷頸內靜脈而誤傷。此時應作立即吻合。

3.胸導管損傷 左側頸淋巴清掃術中，在解剖鎖骨上三角的內下角時，易損傷胸導管，故應特別仔細小心。如發現帶有細小脂粒的乳糜液溢出時，應仔細尋找破口，確切地予以縫扎。若術後發現引流液中有乳糜液，應立即停止負壓吸引，禁食，給予靜脈輸液，局部加壓包紮，瘺口可望癒合。若無效，則應當機立斷，打開傷口探查，找出瘺口進行荷包縫合。

4.大血管損傷 頸內靜脈損傷多在鎖骨上三角區處理其下端時發生，也可在處理其頸上段時發生。前者危險性較大，靜脈破裂或結紮線鬆脫，近心端血管內產生負壓，可將空氣吸入。如空氣進入量大，可使右心輸出量驟減，形成空氣栓塞。病人出現面色蒼白、血壓下降，呼吸、循環障礙，甚至死亡。後者則出血量很大，如不能及時得以處理，也會發生危險。故在靜脈破裂或結紮線鬆脫時，立即壓迫破口出血處，仔細分離靜脈下（上）端，鉗夾後妥善結紮。預防這種嚴重情況的發生，關鍵在於嚴格遵守操作規程，一定要先雙重結紮其近（遠）心端後，再切斷靜脈，並再補加貫穿縫合1針。無論在處理頸內靜脈下端或上端，其結紮切斷的平面不宜太低（高），一旦破裂也便於處理。同時，靜脈殘端部分不要游離，即使靜脈結紮線鬆脫，其殘端不致於因回縮而難以尋找。對術後的頸內靜脈斷端出血的處理常非常棘手，在不能鉗夾止血時，可用碘仿紗條填塞止血，15～20d後可望靜脈封閉並止血。頸動脈破裂比較少見，多發生在術後傷口感染。皮瓣壞死脫落，創口哆開，頸動脈裸露，如不能控制感染而繼續發展，則會導致頸動脈破裂、大出血。繼而出現低血壓、出血性休克，此時結紮，死亡率很高。所以必須在補足血容量的情況下，再行結紮。結紮頸總動脈或頸內動脈，均會造成腦組織缺氧、偏癱、失語，甚至死亡，是非常嚴重的併發症。術後傷口內小血管出血，多因止血不徹底引起，表現為術後引流量過大，如24h引流量超過500ml，應打開傷口，重新止血。

5.如口內用游離植皮或帶蒂組織瓣修復者，其併發症參見有關章節。

6.有關下頜骨切除術的併發症。

（1）面神經下頜緣支損傷：其主要原因包括：①切口沒有在下頜下緣下1.5cm的距離，而是偏高；②在翻瓣過程中，未在頸深筋膜淺層的深面進行，下頜緣支受到損傷；③在結紮頜外動脈和面前靜脈時未再一次檢查保護下頜緣支，結紮的部位不在下頜下緣的下方和內方，而偏向外方，易於損傷。如為術中牽拉所致損傷，可以恢復。

（2）創腔內出血及呼吸道梗阻：一般在一側下頜骨切除術後不易產生呼吸道梗阻，但若有創腔內出血，顏面部作了加壓包紮，致使口底、咽側因血腫而引起呼吸困難。這時應作止血及引流處理，必要時需清除血腫或作氣管造口。對於難於控制的下頜升支內側處出血，應重新打開傷口探查止血，或在出血處填入止血海綿，再用長的碘仿紗條填塞止血。於術後10d、14d分次抽出碘仿紗條，效果較可靠。

（3）關係錯亂：一側下頜骨切除後，健側因肌肉牽拉而向內傾斜移位。術後次日晨應及時作頜間牽引，或戴斜面導板。

（4）腮腺涎液流入創腔：主要原因是手術中誤傷了腮腺，未作處理，而形成內瘺。一是要將涎液從口內或頜下部引流；二是加壓包紮，一般都可以治癒。若在一定時間內仍未好轉，可考慮腮腺部放射線照射或手術封閉涎瘺。