自身免疫溶血性貧血

分類概論

自身免疫性溶血性貧血

（Autoimmune Hemolytic Anemia, AIHA）是由於免疫功能紊亂產生抗體自身紅細胞抗體，與紅細胞表面抗原相結合，或激活補體使紅細胞過早破壞而導致的溶血性貧血。臨床上根據發病原因把自身免疫性溶血性貧血分為原發性和繼發性兩類。

紅細胞

原發性自身免疫性溶血性貧血

原發性自身免疫性溶血性貧血原因不明確，占60％左右；繼發性者伴發於淋巴系統惡性腫瘤及與免疫有關的疾病，如淋巴瘤、慢性淋巴細胞性白血病、多發性骨髓瘤等及系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、某些細菌病毒感染等，約占40％左右。

根據抗體種類

而根據抗體種類可分為溫反應性抗體型和冷反應性抗體型。溫抗體與抗原反應的最適宜溫度為37℃；冷抗體又分為兩種，冷凝素與紅細胞結合的最適宜溫度是2～4℃，溫度上升結合力減弱；冷溶血素在16℃時與紅細胞結合，溫度升高結合力無明顯減弱。臨床上溫反應性抗體型約占80％，女性患者多於男性，且以青壯年為多。

病因

1、原發AIHA 無明確病因的AIHA為原發性AIHA。國內報導占39.7%～58.7%

2、繼發AIHA AIHA可繼發於下列疾病：

A、自身免疫性疾病：系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、硬皮症、潰瘍性結腸炎、重症肌無力、自身免疫性甲狀腺炎、低丙種球蛋白血症、異常球蛋白血症、惡性貧血、免疫相關性純紅細胞再生障礙、自身免疫性肝病等。

B、腫瘤性疾病：淋巴瘤、白血病、漿細胞病、組織細胞增生症、某些實體瘤等。

C、感染：各種病毒感染、支原體肺炎、結核、亞急性細菌性心內膜炎、梅毒等。

臨床表現

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血

一般起病緩慢，表現為乏力、頭暈、黃疸等症。病情較重者，貧血發展快，面色蒼白，伴有氣急、暈倒、全身衰竭或循環衰竭症狀，甚至神誌異常，同時尿色加深及皮膚鞏膜黃染較重。在病毒或細菌感染後病情可突然加重，黃疸、貧血嚴重，並見發熱、頭暈、腹痛、腰背酸痛、食欲不振、嘔吐甚至衰竭狀態。半數以上脾大，1/3肝大。繼發性者伴有淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等原發病的表現。

寒冷性免疫性溶血性貧血

包括冷凝集病（CAS，亦稱冷凝集素病，冷凝集素綜合徵）與陣發性冷性血紅蛋白尿兩類。冷凝集病表現為在寒冷的環境中指端、足尖、鼻尖、耳郭等皮膚暴露處紫紺、冰冷，自覺局部麻木、微痛，加溫後症狀消失。陣發性冷性血紅蛋白尿（PCH）表現為遇冷後再回到溫暖的環境中幾分鐘至幾小時內突然出現腰腿酸痛，腹痛，寒戰高熱，頭痛，噁心嘔吐，隨後排出醬油色尿但多持續時間短，偶有幾大者,可伴有黃疸和脾大。本病罕見。

自身免疫溶血性貧血

診療重點

溶血性貧血主要是先天稟賦不足，腎精虧虛。後天失樣，脾胃不健的基礎上，因感受邪度毒，飲食不節，勞虛內倦，情致刺激，加之藥物影響而發病，飲食不節，損傷脾胃，溫濕中阻，郁久化熱，熏蒸肝膽，肝失疏瀉，肝膽外瀉致黃疸，或邪毒入營，郁久化熱，血敗外漏發黃。病情反覆，日久脾腎更虧，氣血難阻，因氣虛無力推動血液的正常運行，而致瘀，本病病位在脾，涉及肝膽腎，為本虛標識之虛，平素以本虛為主，主要為脾腎兩虛，氣血不足。溶血發生時以標識為主，主要為濕熱瘀並見。

提高診斷

一：、分型的符合率可溶血性疾病的種類繁多，臨床表現複雜及不典型，許多輕型先天性溶血性貧血常常被忽略；由於溶血性疾病有其溶血的共同點，有時臨床上會因發現溶血表現後，只注意及時進行溶血的對證治療，也因所有溶血在臨床表現上有某些共同之處，經對證治療後也會使症狀改善，而淡漠了對溶血性貧血的分型意識。故而某些先天性溶血長期未被發現，每次溶血發作時亦未得到合理的治療。為了提高診斷及分型的符合率，首先應提高臨床醫生對溶血性疾病的全面認識，在臨床上發現黃疸患者，要警惕溶血性貧血的可能性應把血常規作為必要的檢測項目使用，同時要及時進行溶血項目篩選檢查，從而提高診斷的符合率。

溶血性貧血

提高預防

二：提高溶血發作防治的效果在溶血發作的預防中，出除誘因是防止溶血發作的關鍵，對此類病人要加強對該病的醫學知識的方面的教育，使患者對該病引起重視，提高祛誘因自覺性，細菌，病毒感染亦誘發或加重急性溶血的發生，應該積極加以預防，平時應該注意飲食起居，預防感冒，適當運動以加強顧護正氣，防止外邪侵襲，減少誘因的影響，以避免溶血的發作。

加強預防併發症

三：如何加強預防併發症在重症溶血者，可能發生高熱、急性腎功能衰竭、心功能衰竭等併發症危及生命，為預防這些併發症的發生，對重症溶血者要進行積極治療，控制病情進一步發展，如發生高熱不退合併感染時，宜採用物理降溫退熱等對症治療，中藥予以清熱解毒利濕治療：老龍皮、頭髮七、黃芩、連翹等中藥，並可套用抗生素治療。但應加強藥物監護，以免使溶血加重。對貧血嚴重的病例，宜考慮高流量吸氧及加用激素治療，必需輸血者以洗滌紅細胞為宜，並注意靜脈補液量及補液速度，糾正電解質紊亂，嚴防體內酸鹼度平衡失調，預防加重腎及心功能的負擔。

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中藥施以活血化淤、溫陽利水藥如紅石耳、桃兒七、天蓮草、丹參、桂枝等。並施以益氣活血、淡滲利濕藥如黃芪、頭髮七、赤芍、冬瓜皮、車前子等。

積極消除誘因

四：溶血性貧血有先天和後天之分，從診斷到治療上都有其特徵，溶血性貧血一是分類要明確，二是無論先天或後天，均應積極消除誘因，預防溶血發作，對已發作者應儘快控制溶血、糾正貧血。有明顯溶血時輸血要慎重，必要時應予以輸注洗滌紅細胞。此外，值得注意的是長期反覆輸血可致含鐵血黃素沉著症，可損害心、肝、胰腺、性腺及腦垂體等。嚴重時可心率失常，糖尿病，溶解貧血的發作，從而減輕貧血及減少輸血的次數，其次可在輸血的同時套用鐵蟄合劑治療。可以促進鐵的排泄，防止鐵超負荷，並可同時靜脈滴注活血化瘀中藥如複方丹參注射液、血塞通注射液等。

中醫按"黃疸"、"積聚"辨證診斷

發病特點

本病多為慢性起病，常反覆發作，以乏力、頭暈、黃疸為主症，發病過程中可有急性發作，症見畏寒、發熱、腰背酸痛、身目俱黃等。

證候特點

本病以本虛標實為特徵，氣血虧虛虛貫穿疾病始終，甚則出現脾腎兩虛；邪實為濕熱寒滯之邪及瘀血內阻。其中濕熱內蘊型發病較急、症狀較重，以邪實為主；氣血兩虛型以虛證為主，可兼見濕熱之邪所致之白睛色黃、小便色深等症；正虛瘀陽型為虛、熱、瘀相兼致病，正虛邪實均較甚，病情常呈反覆發作。腎虛寒凝型平素以一派陽虛證為主，遇寒或在冬季加重，並出現身目俱黃及小便色深之症。

鑑別診斷

萎黃

薑黃是氣血虧虛耗，失於榮養所致，表現為皮膚乾黃無澤，伴頭暈、心悸，與黃疸的根本區別在於白睛與小便均不黃。

黃汗

黃汗臨床表現為汗出色黃染衣，但無黃疸之白睛色黃。如《金匾要略·水氣篇》指出："黃汗之為病，身體腫，發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃，如柏汁，脈自沉'及"黃汗之病，兩逕自冷……又從腰以上必汗出，下無汗，腰髓弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，小便不利。"

辨證要點

本病起病慢，常反覆發作，症見乏力、黃疸、小便色深等，部分患者有急性發作史，症見畏寒發熱、黃疸、腰背酸痛、小便色深等。本病以本虛標實為特徵，正虛貫穿整個疾病始終。

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症見身目俱黃，小便色深、甚如醬油色，乏力氣短，頭暈心悸，唇甲色淡甚見惡寒發熱，腰背酸痛，舌淡苔黃或黃燥，脈滑數者為濕熱內蘊型；

症見面色蒼白或萎黃，乏力，心悸，氣短，頭暈，唇甲色淡，神疲懶言，舌質淡，苔白，脈細弱者為氣血兩虛型；

濕熱之邪未清者可見白睛輕度發黃，小便色深。以乏力，心悸氣短，面色黧黑或萎黃，唇甲色淡，脅下積塊，肢體疼痛或腹痛，固定不移，白睛色黃，舌質暗或有瘀點瘀斑，脈細澀為主症者為正虛瘀阻型；　　以面色蒼白，頭暈乏力，食少便溏，夜尿頻多，形寒肢冷，腰背酸痛，甚則口唇爪甲青紫，麻木甚至刺痛，身目俱黃，小便色深，遇寒加重，舌淡胖，有齒痕，脈沉細為主症者為腎虛寒凝型。

中醫治療原則

本病治療以扶正祛邪為原則，根據不同的發病機制分別採用清熱利濕、益氣養血，益氣養血兼清濕熱，補益氣血、活血祛瘀，溫腎助陽、祛寒除濕的治療方法。

預後

本病病程較長，黃疸多呈反覆發作。感受外邪、過度勞累、情志不調可誘發其發作，尤其腎虛寒凝多為寒冷所誘發。多數病人在中西醫結合治療後可長期存活，有嚴重併發症（心力衰竭、急性腎功能衰竭、嚴重感染）而伴有呼吸困難、肢腫、尿少或高熱持續不退等危重症候者，預後不良。

預防調理

濕熱蘊結型應注意休息、少食辛辣助熱之品；氣血兩虛與正虛瘀結型應注意調節飲食，調暢情志，勿過勞，防止感冒；腎虛寒凝型應注意避寒保暖。

預防

冷凝集素病、冷性血紅蛋白尿患者應避免受涼，通常的裸露部位也不應忽視。溫抗體型AIHA溶血的發作無明顯誘因，部分患者的發作與外傷、手術、妊娠、精神刺激有關，應盡力避免。對患者解釋本病的基本概念、防治要點，說明預防的重要性及實施方法。鼓勵患者在藥物充分治療條件下自我鍛鍊與調養，以提高體質。

調理

a、生活調理：感染、勞累、精神刺激等常常成為該病發生急性溶血的誘因，生活調理至關重要，要起居有常隨氣候的變化及時的增減衣服，避免外感。 　　b、飲食調理：本病病機為虛夾雜，病及多為氣血兩虧，腎則脾腎俱虛，平素以虛為主或虛中夾實。禁忌生冷瓜果以免損傷脾胃，辛辣滋補之品亦當避免或少食，時時顧護脾胃。　

c、精神調理：正確對待疾病、避免重體力勞動。避免精神緊張、調情致，勿激動，可適當鍛鍊，以增強體質，但氣血虧虛者勿練氣功，以免動氣耗血，加重氣血虛。

西醫診斷與鑑別診斷

實驗室檢查

（1）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血：①血常規：一般就診時血紅蛋白已有中重度減低，MCV多正常或輕度增高。網織紅細胞增高，但溶血緩慢或件惡性病、感染的病例可不增高。溶血危象時網織紅細胞極度減少。血片中可有紅細胞形態的改變，如多量的球形紅細胞及數量不等的幼紅細胞及少量線粒幼細胞。②血清膽紅素：增高，可達42.8～85．5umol／L。②尿：溶血嚴重者尿中可出現血紅蛋白尿或／及含鐵血黃素顆粒。尿膽原增多。④骨髓象：紅細胞系顯著增生，但因感染或惡性病等繼發性病例紅細胞系可以不增多，甚至減少。溶血危象時骨髓象呈再生障礙表現，有時可見類巨幼紅細胞改變⑤抗人球蛋白試驗（Ｃoomb'S試驗）：直接試驗大多呈陽性，主要為IgG和Ｃ３型。約2／3患者間接試驗陽性。約2％～4％病人Ｃoomb'S試驗呈陰性。

（2）冷凝集病：①血常規：血紅蛋白輕至中度降低，網織紅細胞可輕度增高。②膽紅素：可增高。③尿：溶血反覆發作者可有含鐵血黃素尿。①冷凝素試驗：陽性。4℃效價可高達1：1000甚至1：16000，30℃時，在白蛋白或生理鹽水內，若凝集素效價仍較高，有診斷意義。⑤抗人球蛋白試驗；直接試驗陽性，為Ｃ３型。

（3）陣發性冷性血紅蛋白尿：①血象：頻繁發作溶血的病例可有血紅蛋白的明顯下降，血漿中結合珠蛋白消失，血紅素減少，出現高鐵血紅蛋白和游離血紅蛋白。②尿：反覆發作者有含鐵血黃素尿。③冷熱溶血試驗：陽性。④抗進球蛋白試驗：陽性，為Ｃ３型。

診斷標準

（1）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（AIHA）：①臨床表現：原發性自身免疫性溶血性貧血者多為女性，年齡不限。臨床表現除溶血性貧血外，無特殊症狀。半數有脾腫大，l/3人有黃疸及肝大。繼發性自身免疫性溶血性貧血常伴有原發性疾病的臨床表現

②實驗室檢查：出貧血程度不一，有時很嚴重，可暴發急性溶血危象。血片上可見多量球形紅細胞及數量不等的幼紅細胞及少量鐵粒幼細胞。偶見紅細胞被吞噬現象。網織紅細胞增多。b．骨髓呈幼紅細胞增生象，偶見紅細胞系統輕度巨幼樣變。C．再生障礙性貧血危象時，網織紅細胞極度減少，骨髓象呈再生障礙表現，血象呈全血細胞減少。d．抗人球蛋白試驗：直接試驗陽性，主要為IgG和Ｃ３型；間接試驗可為陽性或陰性。

③診斷依據：已近4個月內無輸血或特殊藥物服用史，如直接Ｃoomb'S試驗陽性，結合臨床表現和實驗室檢查，可考慮為溫抗體自身免疫性溶血性貧血；b.如Ｃoomb'S試驗陰性，但臨床表現較符合，腎上腺皮質激素或切脾有效，除外其他溶血性貧血（特別是遺傳性球形紅細胞增多症），可診斷為Ｃoomb'S陰性的自身免疫性溶血性貧血。

（2）冷凝集素病（CAS）：①臨床表現：以中老年患者為多，寒冷環境有耳郭、鼻尖、手指發紺，但一經加溫即見消失。除貧血和黃疸外，其他體徵很少。②實驗室檢查：a.慢性輕至中度貧血，周圍血中無紅細胞畸形及大小不一，可有輕度高膽紅素血症，反覆發作有含鐵血黃素尿。b.冷凝集素試驗陽性，4℃效價可高至1：1000甚至1：16000，在30℃時，在白蛋白或生理鹽水內，如凝集素效價仍然較高，有診斷意義。c．抗人球蛋白試驗陽性，幾乎均為Ｃ３型。冷凝集素陽性效價較高。結合臨床表現和其他實驗室檢查，可診斷為冷凝集素綜合徵。

⑶陣發性冷性血紅蛋白尿（POH）：①臨床表現：多數受寒後即有急性發作，表現為寒冷發熱（體溫可高達40℃），全身無力及腰背痛。隨後即有血紅蛋白尿，多數持續幾小時，偶有幾天者。②實驗室檢查；從發作對貧血嚴重，進展迅速，周圍血液有紅細胞大小不一及畸形，並有球形細胞、紅細胞碎片及嗜鹼性點彩細胞及幼紅細胞出現。b反覆發作有含鐵血黃素尿。c．冷熱溶血試驗（ DonathLandsteiner）陽性。d抗人球蛋白試驗陽性，為Ｃ３型。

鑑別診斷

1、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血與球形紅細胞增多症的鑑別：溫抗體型自身免疫性溶血性貧血部分病例外周血球形紅細胞增多，但球形紅細胞增多症除球形紅細胞增多外，還有家族遺傳傾向，Ｃoomb'S試驗陰性等特徵。

2、冷凝集素病（CAS）與雷諾病（Reynaud病）的鑑別：兩者均有手足紫紺，但雷諾病紫紺的出現不一定在寒冷季節，且多為對稱性，鼻尖和耳輪並不發生紫紺，冷凝集素試驗和Ｃoomb'S試驗均陰性。

3、陣發性冷性血紅蛋白尿（PNH）

（l）與陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）的鑑別：陣發性冷性血紅蛋白尿是在遇冷後急性發作的溶血性疾病，血紅蛋白尿一般持續幾小時，Hams試驗、糖水試驗、蛇毒因子、Rous試驗均陰性。

（2）與冷凝集素病的鑑別：兩者發作均與寒冷有關，同屬寒冷性免疫性溶血性貧血。但冷凝集素病症狀以耳郭、鼻尖、手指發紺為主，可有貧血與黃疸，冷凝集素試驗陽性；陣發性冷性血紅蛋白尿則表現為寒戰高熱，乏力，腰背痛，隨後出現血紅蛋白尿，冷熱溶血試驗陽性。

（3）與行軍性血紅蛋白尿的鑑別：兩者均有血紅蛋白尿，但陣發性冷性血紅蛋白尿是在寒冷情況下發生，行軍性血紅蛋白尿發生前常有長途行車或跑步史，突然排出紅褐色尿，6～12h後，尿色基本正常。