膈上食管憩室

臨床上把出現在胸內食管遠端10cm範圍內的憩室稱為膈上食管憩室(epiphrenic diverticula of the esophagus)。膈上憩室絕大多數為膨出型憩室，系食管黏膜平滑肌層的某一薄弱處或缺損區突出或疝出而形成。 膈上食管憩室遠比zenker憩室少見，其由小到大逐漸形成，常與食管運動功調失調有關。而且病人幾乎都合併食管裂孔疝和胃食管反流。因此被認為是一種後天性疾病，也與先天性因素有關。

症狀體徵

不伴有運動功能失調的膈上食管憩室一般無症狀。憩室較大並有運動功能失調者可以產生不同程度的症狀，從輕度消化不良至明顯吞咽困難或反流，其他常見主訴有胸骨下及上腹不適、疼痛，少數病例中疼痛向肩部放散，類似心絞痛。憩室增大的病例可出現吞咽梗阻造成體重下降及營養不良。憩室內容可以發生口臭，向上反流可以發生誤吸出現呼吸道症狀。

用藥治療

膈上食管憩室無症狀的病人不需治療，若有輕微症狀，可以先考慮內科治療，如體位引流和食管擴張治療。手術治療僅適用於症狀呈進行性發展且嚴重的病例。直徑＜3cm的膈上憩室常不需外科處理，但吞咽困難等症狀進行性加重，或憩室體積顯著增大的病人，要考慮外科手術。症狀明顯有下列情況者，應行憩室切除術：憩室囊頸狹窄，不能充分排空囊內物；存在有明顯炎症；憩室囊很大呈懸垂位使食管移位並有較多的食物殘渣及液體滯留。若因食管伴有的疾病要予手術處理時，亦應同時做憩室切除術。逐漸增大的憩室或者已大到一定程度的憩室不論其症狀程度均應考慮手術切除。手術切除時不僅包括存在的憩室，並且要糾正任何存在的食管功能失調或遠端機械性梗阻，如賁門失弛緩症、裂孔疝等。違反這個原則，術後症狀可能仍存在，並出現併發症或復發。

1.術前準備  有長期吞咽困難病史者，術前要糾正體重下降及營養不良，可以施行非胃腸道營養，因誤吸發生肺部炎症可行理療、體位引流及抗生素治療。術前幾天儘量排空憩室內殘留食物及分泌物，殘留物多者可予插管或內鏡沖洗，術前2天進清流。

2.手術步驟  手術經左側開胸入路，雖然憩室位於右側亦從此入路較為方便，以便於修補裂孔疝及切除憩室後同時行延長至賁門的肌層切開術。

憩室突向右側時，可旋轉食管便於游離憩室。解剖憩室頸部時可見到食管肌壁有一間隙，憩室即在此間隙突出，在食管環行肌與黏膜平面間，切開肌層，充分游離憩室。小而寬頸的憩室在其上下做肌層切開後憩室即消失，呈一瀰漫性黏膜膨出，可不再做處理，或將其內翻縫入食管腔內。若囊頸很大應切除憩室並縫合頸部。憩室切除後分層縫合黏膜及肌層，注意食管黏膜不宜切除過多，以防術後食管狹窄，所有病例均應做賁門部肌層切開術，切口在憩室閉合部的另一側，肌層切開應達下肺靜脈水平，若有較長的瀰漫性痙攣，肌層切開應延長至主動脈弓水平，向下超過食管下括約肌以消除殘餘功能性梗阻。並發有裂孔疝者加Belsey或Nissen抗反流手術。

老年、營養不良高危病人中，套用憩室固定術，將囊底向上拉並與食管肌層縫合以利囊底引流。亦可得到良好效果。

術中注意事項：①漩離食管時注意保留食管兩側的迷走神經叢，術中損傷後可造成醫源性運動功能失調，若有發生，造成吞咽困難，可用擴張術治療效果滿意。②切除憩室時以開放縫合法縫合囊頸，同時觀察食管腔，以免切除過多黏膜，引起食管狹窄。可預先在食管腔內放入一根50F的探條作為防止過分狹窄的一個方法。

3.術後處理  行憩室切除者，鼻胃管持續減壓及靜脈點滴，禁飲食4～5天，逐漸恢復進口飲食。僅施行憩室固定術或憩室內翻或肌層切開術，無特殊處理者，鼻胃管減壓僅需48h，之後即可恢復進食。

飲食保健

平時進食易消化食物，如粥，清湯等。

預防護理

本病暫無有效預防措施，早發現早診斷是本病防治的關鍵。

病理病因

膈上食管憩室大多發生在胸段食管的右側，在肌纖維之間呈黏膜突出或疝出。多見於老年人。大多數膈上食管憩室系獲得性，但在此區域內亦可發生先天性憩室。有症狀的膈上食管憩室病人中發現大多數有食管功能性或機械性梗塞，使食管腔內壓力增加，在食管肌層的薄弱部位突出黏膜與咽食管憩室的發展相似。

Debas等(1980)對65例膈上食管憩室病人施行放射學、內鏡及測壓研究，發現50例(77%)食管運動功能測壓有異常，包括瀰漫性痙攣、失弛緩症或食管下段括約肌過度收縮。15例(23%)運動功能正常者，13例有裂孔疝，其中5例有食管遠端狹窄。說明手術治療前要徹底了解每例的病情變化，在食管遠端有無功能性或器質性梗阻。

疾病診斷

需和賁門失弛緩症及食管裂孔疝相鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

在上消化道鋇餐造影檢查時若發現膈上食管憩室的輪廓不規則或其形態較前縮小，提示憩室可能發生癌腫，可取憩室沖洗液作細胞學檢查，有助於明確診斷。

其他輔助檢查：

1.鋇餐造影檢查  影像表現為：多發生在膈面上方5～6cm處，以食管右側多見(圖1)，食管一側壁類圓形突出，口部可窄小或寬大(圖2)，邊緣光滑，大小隨食管的收縮舒張而變化。鋇劑容易貯留而不易排出，故憩室體積較大(圖3)，其內常因有食物殘渣而密度不均，易發生感染，甚至壞死穿孔。

鋇餐造影檢查不僅可以顯示膈上食管憩的具體部位、大小、憩室囊、憩室頸部及其方向、憩室的外形、食管腔的最大擴張度以及局部食管壁缺損的長度，還可明確有無與膈上食管憩室有關的其他疾病，如食管神經肌肉功能紊亂、食管裂孔疝、賁門失弛緩症、食管狹窄或憩室癌，其中膈上食管憩室合併食管裂孔疝的病例最為常見。

2.內鏡檢查  可以發現膈上食管憩室有無炎症、潰瘍形成、憩室癌和食管梗阻的程度；如果病人有上消化道出血，內鏡檢查可以明確出血的來源。體積大的膈上食管憩室可使食管發生移位，因此內鏡檢查有發生憩室穿孔的可能，檢查過程中須特別小心。

膈上食管憩室可並發潰瘍、出血或自發性憩室穿孔。有的病例發生憩室出血後出血較為嚴重，須手術切除憩室後方能控制出血。憩室本身可發生返流和誤吸，而誤吸可引起吸入性肺炎和肺膿腫。

據文獻報導，膈上食管憩室可發生腫瘤，如發生纖維瘤、平滑肌瘤和鱗癌。據認為，體積較大的憩室內食物和分泌物鬱積或滯留、慢性感染以及憩室內容物腐敗等因素可能促進憩室發生癌腫。食管鋇餐造影顯示膈上食管憩室的輪廓不規則或其形態較前縮小，疑有憩室癌腫發生時，應及時行食管鏡檢查。

3.食管測壓(esophageal manometry)  有可能明確膈上食管憩室合併的食管運動功能障礙性疾病，食管測壓的結果也有可能有助於確定術中施行食管肌層切開術的長度，以便解除食管的功能性梗阻。但是食管測壓尚無法確定食管運動能異常的範圍。

4.24小時食管pH監測  如果病人有胃食管反流症狀，應該進行食管的24小時pH檢查。再根據檢查的結果，決定病人在術中是否需要同時施行抗反流手術(antireflux procedure)。

併發症

膈上食管憩室病人在術前進行X線鋇餐造景檢查者、內鏡檢查以及食管測壓檢查時，可能發現下列合併症：

1.食管運動功能紊亂。

2.瀰漫性食管痙攣(diffuse esophageal spasm)。

3.賁門失弛緩症(achalasia of cardia)。

4.食管下段括約肌過度收縮(hyper-contraction of cardiac sphincter)。

5.非特異性食管運動功能障礙。

6.食管裂孔疝(hiatal hernia)。

預後

膈上食管憩室不伴有食管運動功能失調者，單純切除術可獲得成功。有明顯症狀需手術治療的病人，在術前要作徹底檢查，尤其要確定有無運動功能障礙或裂孔疝，以便處理憩室時做相應的處理，才能取得良好效果。Altorki等(1993)報導的手術17例平均隨診7年90%良好。有膈上食管憩室但無症狀或症狀輕微不做手術的患者，可予保守治療，並定期隨診。Benacci等(1993)曾對這類35例病人平均隨診6.9年(4～15年)，臨床症狀無進展，有明顯症狀者占所有膈上憩室病人的1/4～1/3需行手術治療。

發病機制

膈上食管憩室是由小到大逐漸形成的，常與食管運動功能失調有關，而且病人幾乎都合併有食管裂孔疝和胃食管反流。因此，許多作者認為膈上食管憩室是一種後天性疾病，也與先天性因素有關。

膈上食管憩室多從食管的右後壁膨出，突向右胸腔，有人推測其原因可能是胸主動脈和心臟限制了憩室向左側擴展。膈上食管憩室也可突向左側，發生部位也可以稍高一些，偶爾還有多發性憩室。這些現象說明，膈上食管憩室的發病原因不同於咽食管憩室。

病理上膈上食管憩室壁僅有黏膜和黏膜下層，只有散在的肌纖維或根本沒有肌纖維組織，很少引起症狀或發生併發症。多因食管的其他疾病如食管裂孔疝、瀰漫性食管痙攣、反流性食管炎、賁門失弛症等而行鋇餐檢查時被發現。吞咽困難和食管胃反流是膈上食管憩室最常見的症狀。胸骨後疼痛通常是由於食管瀰漫性痙攣造成。