腎癌概述,病因,臨床表現,檢查,治療,
腎癌概述
腎癌，通常指腎細胞癌，也稱腎腺癌。腎癌起源於腎近曲小管，主要有透明細胞癌（占全部腎癌的90%）、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌等組織學類型。病理類型對患者的治療和預後有重要意義。
病因
腎癌的病因尚不明確，已知在吸菸、肥胖、高血壓等人群高發。另外，2%-3%的腎癌存在家族史，可能與遺傳有關。
臨床表現
腎癌起病隱匿，表現多樣。近年來，超過50%的患者通過健康查體發現，僅不足10%的患者存在腎癌“三聯征”（血尿、腰痛、腹部腫塊）。部分患者表現為：高血壓、體重減輕、惡液質、神經肌病、澱粉樣變性、血沉增快、貧血、肝功能異常、高鈣血症、紅細胞增多症等副瘤綜合徵。還有少數患者因腫瘤轉移所致骨痛、咳嗽等症狀就診。
檢查
體格檢查在腎癌診斷中的作用有限，但能夠為B超、CT等影像學提供線索，如發現腹部腫塊、頸部淋巴結腫大、精索曲張及雙下肢水腫（提示靜脈受累）等。
實驗室檢查用來評估患者的一般狀況，主要包括：全血細胞計數、血沉、肝腎功能、血鈣、鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶、血凝、尿常規等。目前，腎癌尚無特異性的生物標記物。
影像學檢查的作用在於發現腎癌、確定疾病分期，常用的有：超聲、CT、MR等。超聲主要用於患者篩查。對於腎癌而言，初診時必須進行全腹平掃或強化CT，胸部X線片（正、側位）或CT檢查。MR常用於明確下腔靜脈是否受累，也用於強化CT造影劑過敏或腎功能不全的患者。大多數骨轉移和腦轉移患者有相應臨床症狀。因此，骨掃描主要限於骨痛或鹼性磷酸酶增高的患者，頭顱CT或MR用於有中樞神經系統症狀的患者。另外，部分患者需放射性核素腎圖評估腎功能。PET-CT在腎癌中的意義尚不明確，目前不常規推薦。
當前，影像學診斷腎癌的準確性已達90%。因此，穿刺活檢在腎癌術前已非必需。目前，穿刺活檢主要限於影像學難以定性、擬行“主動監查”的小腫瘤患者、消融治療前、或晚期患者進行全身治療前。對於腎中央腫物、或腎實質瀰漫受累的患者也需穿刺活檢，以排除尿路上皮癌和淋巴瘤。
治療
治療原則：早期或中期腎癌患者以外科治療為主，轉移性腎癌（晚期）以內科治療為主。
外科治療是腎癌的首選治療方法，也是腎癌最主要的根治性手段，目前認為腹腔鏡或開放性手術皆可。早期腎癌患者可採用保留腎單位手術或根治性腎切除術，對中、期腎癌患者以根治性腎切除術為主。對年老體弱或有手術禁忌的小腎癌患者可選用消融治療，如射頻消融、冷凍消融、高強度聚焦超聲等。
晚期腎癌多採用以內科治療為主的綜合治療。不過，對於轉移病灶數量有限的患者，手術切除原發灶和轉移灶能夠使部分患者徹底根治。另外，對於晚期腎癌患者，手術切除患側腎臟可明確腎癌類型、減少腫瘤負荷、緩解局部症狀外，還能夠提高免疫治療以及靶向治療的療效。儘管腎癌對放療不敏感，但近年來發現放療能夠控制骨轉移、腦轉移、肺轉移等症狀，並延長患者的生存期。
當前，晚期腎癌對化療藥物不敏感，內科治療以免疫治療和靶向治療為主。在治療前，除明確患者病理類型外，臨床上還常採用MSKCC評分（也稱Motzer評分）評估患者的預後。MSKCC評分有5個參數：乳酸脫氫酶水平>正常水平上限的1.5倍、血紅蛋白10 mg/dL、初始診斷到開始全身治療的時間間隔<1年、Karnofsky體力狀態評分≤70，後增加了轉移的器官數目≥2個。沒有任何危險因素的患者被歸為低危轉移性腎癌，有1~2項危險因素的患者為中危轉移性腎癌，將擁有≥3項危險因素的患者歸為高危轉移性腎癌。傳統上，晚期腎癌，尤其是透明細胞癌，以白介素2和干擾素等免疫治療為主。近年來，美國先後批准索拉非尼、舒尼替尼、替西羅莫司、貝伐單抗聯合IFN-α、依維莫司、帕唑帕尼、阿昔替尼以及厄洛替尼八種靶向藥物用於轉移性腎癌患者的一線或二線治療。新近證實PD-1抗體在晚期腎癌中的療效非常顯著，甚至使部分患者長期生存。低危、無症狀患者可採用免疫治療、靶向治療，甚至臨床觀察；中危患者以靶向治療為主；高危患者以替西羅莫司治療為主。與靶向治療相比，免疫治療起效慢、有效率低，但作用持久。最近，多個研究發現免疫治療不影響、甚至能夠提高后續靶向治療的療效。因此，晚期腎癌治療的最佳模式可能是免疫治療聯合靶向治療，在能夠迅速減低腫瘤負荷的同時，又能使患者長期生存。
晚期透明細胞癌常用治療方案的療效：
中、高劑量干擾素，一線治療有效率在15%，疾病控制時間5~6個月，低危患者總生存時間30個月，中危患者14個月，高危患者5個月。
大劑量白介素2，一線治療有效率在20%，低危患者總生存時間38.3個月，中危患者18.7個月，高危患者5.7個月。
細胞因子誘導的殺傷細胞（CIK）無論腎癌術後作為輔助治療，還是作為晚期腎癌一線治療，尤其是僅有肺轉移的患者，有明顯療效。
索拉非尼，一線治療或細在胞因子治療失敗患者中的有效率在5-15%，疾病控制時間6個月。在三期臨床研究中發現，對於細胞因子失敗患者而言，治療組和安慰劑組的總生存時間為17.8個月和15.2個月，其中單純索拉非尼治療患者為17.8個月，優於單純安慰劑患者的14.3個月。
舒尼替尼一線治療有效率為47%，疾病控制時間11個月，明顯優於干擾素的12%和5個月。治療組和安慰劑組的總生存時間為26.4個月和21.8個月，其中單純舒尼替尼治療患者為28.1個月，遠遠高於單純干擾素患者的14.1個月。
依維莫司主要用於舒尼替尼和索拉非尼失敗的患者，與安慰劑對比，疾病控制時間延長3.22個月。依維莫司組和安慰劑組患者的總生存期分比為14.8個月和14.4個月（安慰劑組中80%的患者後續接受了依維莫司治療），其中單純安慰劑患者為10.0個月。
目前認為，帕唑帕尼的療效與舒尼替尼相當，耐受性更佳。阿昔替尼的二線治療中近期療效優於索拉非尼，其中阿昔替尼在細胞因子治療失敗患者中的疾病控制時間達12.2個月。貝伐珠單抗可以提高干擾素的近期療效。替西羅莫司在高危患者中療效優於干擾素。對於非透明細胞癌患者，舒尼替尼一線治療優於依維莫司。研究發現，PD-1抗體（Nivolumab）在靶向治療失敗患者中的有效率超過20%，總生存期在數值上也遠遠優於阿昔替尼、索拉非尼、依維莫司二線治療的療效。未來，寄希望於如阿昔替尼聯合PD-1抗體的治療，能夠顯著提高患者的療效。
