脾損傷

脾損傷(splenic injury)是腹腔臟器損傷的常見損傷器官之一,脾臟損傷的發生率在各種腹部創傷中高達40%~50%。交通事故造成的脾破裂居首位(占50%~60%)。在腹部開放性損傷中,脾破裂約占10%,在腹部閉合性損傷中,脾破裂占20%~40%,脾臟破裂病情比較兇險,又因常合併其他臟器的損傷,臨床表現複雜,要求診斷及時,處理恰當,否則可危及生命。

基本介紹

  • 就診科室:普通外科
  • 常見病因:外傷性脾損傷、醫源性脾損傷和自發性脾損傷等。
  • 常見症狀:低血壓和失血性休克、腹痛等。
  • 傳染性:無
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,併發症,預後,

病因

根據脾臟損傷的病因,可分為外傷性脾損傷、醫源性脾損傷和自發性脾損傷三類,其中85%以上的脾損傷由外傷引起,醫源性脾損傷和自發性脾臟損傷不足15%。

臨床表現

1. 低血壓和失血性休克
隨著失血量的增加,患者會出現煩躁、口渴、心悸、呼吸急促、皮膚蒼白、四肢冰冷等失血性休克症狀。體檢發現患者的血壓進行性下降、脈搏快而弱等。創傷後應激狀態和合併其他臟器的損傷對脈搏和血壓可能會有影響。如合併十二指腸破裂,腹膜受到十二指腸漏出的消化液刺激,早期出現低血壓、脈速等表現,經過短時間可好轉,但隨即又會出現惡化。
2. 腹痛
最常見,多因外傷所致的腹部軟組織損傷等引起,而脾臟損傷所致的脾被膜感覺神經刺激常不能引起患者的重視。如傷情嚴重可突發劇烈的腹痛,自左上腹擴展至全腹,此系脾破裂出血的擴散對腹腔產生刺激所致,提示病情嚴重,結局不良。
3. 噁心嘔吐
較常見,尤其是發病初期。主要是由於出血刺激腹膜自主神經所致。如果症狀明顯加重,還提示可能合併消化道穿孔、腹膜炎。
4. 腹脹
多因出血所致。少量出血早期可能沒有明顯的腹脹,隨著時間的延長,由於腹膜炎出現,可導致腸麻痹加重腹脹。

檢查

1. 超聲檢查
是首選方法,具有無創、經濟、快捷等優點,能顯示破碎的脾臟、較大的脾包膜下血腫及腹腔內積血。有助於觀察脾臟損傷的程度、分型等,可以幫助動態觀察病情的發展。
2. 實驗室檢查
脾破裂出血時血常規紅細胞計數、血紅蛋白等呈進行性下降,白細胞計數可略微升高,其他檢查如電解質、凝血功能、血型、澱粉酶等也應作為腹部外傷的常規檢查,有助於鑑別診斷其他合併傷,判斷病情。
3. 腹腔穿刺和腹腔灌洗
對診斷腹腔內有無臟器損傷和哪一類臟器損傷有很大幫助。如抽出液體為新鮮不凝血或血性液體,證明腹腔內臟器出血,如果抽出液體混濁則是胃腸破裂的特徵。
4. X線檢查
有助於判斷腹腔內出血、有無合併胃腸道等空腔臟器的損傷。
5. CT檢查
能清楚顯示脾臟的形態和解剖結構,對診斷脾臟實質裂傷或包膜下血腫的準確性很高。
6. 核素掃描
可採用99m鎝膠態硫掃描或γ照相等技術診斷脾損傷,方法安全。
7. 選擇性腹腔動脈造影
是一種侵入性檢查,操作較複雜,有一定危險性。但診斷脾破裂的準確性頗高,能顯示脾臟受損動脈和實質的部位。僅用於傷情穩定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。
8. 磁共振成像
一般不用於急診診斷,僅限於病情穩定、診斷困難的患者。檢查出血和血腫有優勢。
9. 腹腔鏡檢查
適用於診斷困難而剖腹指征不明確的患者,可同時作為一種治療手段。
10. 診斷性剖腹探查術
少數病例既不能除外腹部損傷,又不能進行特殊檢查,病情有逐漸惡化趨勢,為了明確診斷和及時治療而採用

診斷

外傷性脾破裂根據外傷史、臨床表現以及腹腔穿刺及影像學檢查,正確率高達90%。

鑑別診斷

出血量少,症狀輕微的脾臟損傷易被忽視。外傷所致的多發性臟器損傷的症狀也不易同脾臟破裂區分。自發性脾損傷常不能在術前確診。
1. 肝破裂
在各種腹部損傷中占15%~20%,右肝破裂較左肝多見,肝破裂的致傷因素,病理類型,臨床表現都與脾破裂極為相似。肝、脾破裂的主要表現為腹腔內出血和出血性休克,脾破裂時血性腹膜炎所致的腹膜刺激征大多不明顯。但肝破裂後可能有膽汁進入腹腔,因此,腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。肝破裂後,血液有時通過膽管進入十二指腸,患者出現黑便或嘔血。B超是診斷肝脾破裂的首選方法。
2. 左腎破裂
主要表現為左腰部疼痛,偶爾可以在左腰部摸到包塊,腰肌緊張,常有血尿,B超檢查有助於鑑別,腎盂造影可以確定診斷。
3. 胰腺損傷
多發生在胰腺體、尾部損傷,血、尿澱粉酶升高有助於鑑別。
肝破裂、左腎破裂、胰腺損傷等有時可與脾損傷同時存在,因此證實有這些損傷存在時並不能排除合併脾損傷。此外,腹腔內惡性腫瘤破裂出血或異位妊娠(宮外孕)破裂出血也常需與脾破裂鑑別。

治療

採用個體化的治療原則,輕度損傷可以保守治療,較重的損傷需要及時有效的手術治療。進行脾保留手術應該遵循以下原則:①先保命再保脾;②年齡越小越優先選擇保脾;③根據脾臟損傷的程度、類型選擇最適合術式;④必要時聯合套用幾種術式更為安全;⑤脾保留手術後要注意嚴密觀察和隨訪患者;⑥遇有老齡患者、主要器官功能低下或障礙、嚴重感染、腹部複雜多發傷、凝血酶原時間延長者,為避免造成意外,可以考慮脾切除術。

併發症

主要有腹腔內出血、繼發脾囊腫、脾膿腫以及手術相關的併發症,如術後出血、腹腔感染、肺部感染、胰瘺、脾熱和脾切除術後兇險性感染等。

預後

取決於脾損傷的程度、診斷是否及時和出血速度、失血量的多少、合併傷的輕重等。脾破裂死亡率為3%~23%,合併脾蒂或大血管損傷死亡率可高達70%。如未及時治療,90%以上由於失血性休剋死於心臟、肺、腎等重要器官的衰竭。合併臟器損傷越多死亡率越高。

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