肺孢子蟲

1909年Chagas從豚鼠肺中發現了一個新的物種—肺孢子蟲（Pneumocystis），但將其誤認為是枯氏錐蟲的一種形態學類型。隨後的研究明確了該蟲種並非錐蟲，1912年Delanoe 和Delanoe將其命名為卡氏肺孢子蟲 （Pneucystis carinii Delanoe et Delanoe 1912）。長期以來，卡氏肺孢子蟲一直被認為是導致人體肺孢子蟲肺炎的病原體，並由此將其引發的肺部疾患稱“卡氏肺孢子蟲肺炎”（pnuemocystis carinii pneumonia，PCP）或肺孢子蟲病 （pneumocystosis）。此外，在生物學分類上，肺孢子蟲也一直被認為是原蟲。

基本介紹

• 中文名：肺孢子蟲
• 外文名：Pneumocystis
• 發現時間：1909
• 發現人：Chagas
• 地點：豚鼠肺中

介紹

1909年Chagas從豚鼠肺中發現了一個新的物種—肺孢子蟲（Pneumocystis），但將其誤認為是枯氏錐蟲的一種形態學類型。隨後的研究明確了該蟲種並非錐蟲，1912年Delanoe 和Delanoe將其命名為卡氏肺孢子蟲 （Pneucystis carinii Delanoe et Delanoe 1912）。長期以來，卡氏肺孢子蟲一直被認為是導致人體肺孢子蟲肺炎的病原體，並由此將其引發的肺部疾患稱“卡氏肺孢子蟲肺炎”（pnuemocystis carinii pneumonia，PCP）或肺孢子蟲病 （pneumocystosis）。此外，在生物學分類上，肺孢子蟲也一直被認為是原蟲。然而，自上世紀80年代起，越來越多的分子生物學證據表明它是一種真菌。導致人體肺部炎症的蟲種也不是卡氏肺孢子蟲 （P. carini），而是新命名的Pneumocystis jeroveci Frenkel 1999（國內有學者建議將之譯為“耶氏肺孢子蟲“，但尚未被正式採用），而原先被認為寄生於人體的卡氏肺孢子蟲僅寄生於大鼠。2001年在美國俄亥俄州西西那提召開的國際機會性原生動物討論會上，與會學者一致同意這一新的命名。同時建議將由Pneumocystis jiroveci引起的肺孢子蟲肺炎的縮略語仍保留為原來的“PcP”，或“PCP”，即Pneumocystis pneumonia （其含義是“肺孢子蟲肺炎”，而不是“卡氏肺孢子蟲肺炎”）的縮寫，名稱使用屬名，省略了種名。

肺孢子蟲

形態

滋養體

呈多態形，長約1～5µm，成簇分布，數量較多。用姬氏染色可見1個淡紅色胞核和淺蘭色的胞質。電鏡下可見蟲體表面有絲狀偽足。

包囊前期

為滋養體形成包囊的前期階段，大小為4～6µm，形態多變，

起初胞膜較薄，之後逐漸變厚而成為包囊。

包囊

呈圓形或橢圓形，直徑為5～8µm。囊壁較厚，對姬氏染液不著色而透明，似暈圈狀或環狀。成熟包囊內含8個香蕉形的囊內小體（亦稱子孢子），其內各有1個小核。

生活史

本蟲生活史尚未完全明了。一般認為其發育過程分細胞內和細胞外兩個時期，具有性生殖和無性生殖兩種繁殖方式，且在同一宿主體內完成。成熟包囊為本蟲感染階段，經空氣或飛沫傳播。蟲體進入肺臟後定居於肺泡並粘附於肺泡上皮細胞表面。在肺泡內的發育分小滋養體、大滋養體、囊前期和包囊等4個階段。其發育過程是：包囊破裂後釋放出8個囊內小體，它們再各自發育為小滋養體，小滋養體逐漸增大形成形態不定的大滋養體。後者再經二分裂法和內芽殖法進行無性繁殖或接合生殖。之後，大滋養體細胞膜逐漸增厚形成囊前期。至此細胞核開始分裂，形成囊內小體，繼之形成包囊；當囊內小體釋放後、殘留的包囊摺疊成不規則或月牙狀小體。研究表明，囊內小體經滋養體發育成囊前期的整個過程可能是在肺泡上皮細胞內完成的，而包囊的形成和無性繁殖階段可能是在上皮細胞外的肺泡腔內完成的 。

致病

致病機制

肺孢子蟲侵入人體肺臟後主要定居於肺泡，一般在I型肺泡上皮細胞表面粘附與增殖，造成炎性反應，肺泡腔內出現大量泡沫狀滲出物，內含組織細胞、淋巴細胞和漿細胞，以及積聚成簇的滋養體和包囊。大量的蟲體和滲出物如果阻塞肺泡和細支氣管則可造成肺換氣功能障礙，嚴重時可導致呼吸衰竭而死亡。

病理學改變

病理檢查肉眼可見肺組織變硬，重量增加，表面呈棕紅色或灰褐色，有不規則結節。胸膜增厚，有時出現皮下或縱隔氣腫。肺切面可見小葉間膿腫，肺泡結構不清和泡沫樣滲出物；顯微鏡下可見間質漿細胞、淋巴細胞、巨噬細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，肺泡上皮增生脫落，肺泡腔內含成堆滋養體和包囊及其崩解物。

臨床表現

本蟲為機會性致病，發病者主要見於免疫功能缺陷者或免疫力低下的人群。臨床表現一般分成兩種類型。

（1）流行型：亦稱經典型或嬰幼兒型。主要是間質性漿細胞性肺炎，此型病人目前比較少見，發病者多為早產兒、營養不良、體質虛弱或患先天性免疫缺陷綜合症的嬰幼兒。潛伏期難以確定，起病緩慢，初期出現全身不適，體溫正常或輕度升高、呼吸快、乾咳、進行性呼吸困難、鼻翼扇動、紫紺、心動過速等表現。本型特徵為全身症狀雖重，但肺部體徵相對較輕。病情嚴重的患兒可因呼吸衰竭而死亡。

（2）散髮型：亦稱現代型或兒童－成人型。患者多為成人和兒童。本型的高危人群包括愛滋病患者、器官移植術後長期接受免疫抑制劑者、接受放（化）療的惡性腫瘤病人以及因其他原因引起的體弱和免疫力下降者，其中愛滋病患者最為常見。本型潛伏期不定，臨床表現多不典型。多數患者以乾咳、少痰為起病的重要臨床特徵，體溫正常或低熱（少數可達38～39℃）。之後出現胸痛、紫紺和呼吸困難。體格檢查肺部的體徵往往十分輕微或呈陰性，與嚴重的臨床症狀完全不相符合，這是本病的重要特徵。最終，患者可因呼吸衰竭而死亡。

診斷

痰液

患者24小時痰液或用噴霧吸入法刺激患者咳嗽以誘導較多痰量，咳後的痰尾液內蟲體數量較多，應注意留取。獲取的標本可用NaOH處理後離心取沉渣染色鏡檢。觀察滋養體選用姬姆薩染色法；觀察包囊可用亞甲胺藍和六甲基四胺銀染色。亞甲胺藍染色背景為淡藍色，包囊呈圓形或橢圓形，囊壁呈淡藍色，易於區分；六甲基四胺銀染色是目前公認的一種確認肺孢子蟲的染色方法，染色後在油鏡下包囊呈圓形，橢圓形或月牙形，囊壁呈棕色或黑褐色，囊內小體不著色。若囊內小體逸出，空囊形成的括弧樣結構是確定肺孢子蟲包囊的典型特徵，有重要的診斷價值。

支氣管肺泡灌洗液

(1) 如果病人情況允許，將纖維支氣管鏡經氣管插入右肺中葉支氣管內，反覆注入生理鹽水（總量100ml），獲得灌洗液（約40～50ml），用消化劑消化後離心沉澱，取沉澱物染色鏡檢。本法檢出率可達75%左右。

（3）肺活檢組織：經皮膚穿刺、支氣管鏡肺組織活檢或開胸取肺組織，固定後做病理切片鏡檢。本法損傷大不易被病人接受，目前極少採用。

(2) 免疫學診斷 用ELISA 和IFA等方法檢測血清的抗體陽性率可達50%～90%。但由於健康人的抗體陽性率可達50%～60%，故檢測抗體的診斷意義不大。

分子生物學診斷

DNA雜交和PCR，因其具有高度的特異性和敏感性而被用於肺孢子蟲的診斷，不僅可診斷輕度感染，還可檢出亞臨床型感染和肺外感染。

X線和CT檢查

胸部X線檢查可見從雙側肺門起始的瀰漫性網狀結節樣間質浸潤，偶有呈毛玻璃狀陰影。典型病例的CT檢查可見肺部呈瀰漫性細小的泡狀實變，支氣管壁增厚，有時局部可有實變或囊性空腔。

流行

肺孢子蟲是一種機會性致病病原體，由其引起的感染世界各地均有報導，但各國及各地區的感染率和發病率不一。肺孢子蟲常與HIV合併感染，也是造成AIDS患者死亡的主要原因。

傳染源

肺孢子蟲病病人是重要的傳染源。病人的肺組織、支氣管和氣管分泌物內含有大量肺孢子蟲包囊，包囊隨病人痰液咳出後，污染空氣而感染周圍人群。由於蟲株具有很強的宿主特異性，故動物宿主作為傳染源的意義不大。

傳播途徑

肺孢子蟲的傳播途徑尚未完全明了。推測可能由人—人間的飛沫傳播引起。極少數情況下胎盤傳播也可能存在。

易感人群

任何年齡的人群均可感染肺孢子蟲，但免疫功能正常的人感染後並不發病。肺孢子蟲肺炎的發病者，主要是愛滋病病人。據美國疾病預防與控制中心（CDC）統計，85%的愛滋病人合併肺孢子蟲感染。其次為營養不良、體質虛弱的嬰幼兒，先天性免疫功能缺陷者，以及白血病、惡性腫瘤，接受化學和放射治療或因器官移植長期接受免疫抑制劑的病人。

防治

抗肺孢子蟲的藥物主要有甲氧卞氨嘧啶—磺胺甲惡唑（TMP-SMZ）和噴他眯（pentamidine）。前者主要通過抑制蟲體葉酸合成起作用，後者可能與DNA結合和抑制拓撲異構酶（topoisomerase）有關。兩種藥物均有口服劑或針劑可供選用。近年國內學者試用雙氫青蒿素和青蒿琥脂，體外試驗表明對肺孢子蟲表膜有損傷作用，對大鼠PCP有治療，有抗蟲作用。

避免與肺孢子蟲肺炎患者密切接觸或採取嚴密的防護措施，對患者周圍環境進行有效的空氣消毒可能是防止傳染的可行手段。