股骨頭缺血性壞死

股骨頭缺血性壞死(AVN)又稱股骨頭壞死(ONFH)是股骨頭血供中斷或受損,引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨後的修復,繼而導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、關節功能障礙的疾病,是骨科領域常見的難治性疾病。本病可分為創傷性和非創傷性兩大類,前者主要是由股骨頸骨折、髖關節脫位等髖部外傷引起,後者在我國的主要原因為皮質類固醇的套用及酗酒。

基本介紹

  • 別稱:股骨頭壞死
  • 常見發病部位:髖部
  • 常見病因:創傷、皮質類固醇的套用及酗酒
  • 常見症狀:髖關節疼痛
  • 傳染性:無
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,

病因

本病可分為創傷性和非創傷性兩大類,前者主要是由股骨頸骨折、髖關節脫位等髖部外傷引起,後者在我國的主要原因為皮質類固醇的套用及酗酒。

臨床表現

股骨頭壞死早期臨床症狀並不典型,內旋髖關節引疼痛是最常見的症狀。股骨頭塌陷後,可出現髖關節活動範圍受限。局部深壓痛,內收肌止點壓痛,部分患者軸叩痛可呈陽性。早期由於髖關節疼痛、Thomas征、4字試驗陽性;晚期由於股骨頭塌陷、髖關節脫位、Allis征及單腿獨立試驗征可呈陽性。其他體徵還有外展、外旋受限或內旋活動受限,患肢可以縮短,肌肉萎縮,甚至有半脫位體徵。伴有髖關節脫位者還可有Nelaton線上移,Bryant三角底邊小於5cm,Shenton線不連續。

檢查

1.臨床檢查
應仔細詢問病史,包括髖部外傷、套用皮質類固醇、飲酒或貧血史等。對臨床症狀要明確疼痛部位、性質、與負重的關係等。查體應包括髖關節旋轉活動情況。
2.X線攝片
對早期(0、Ⅰ期)診斷困難,對Ⅱ期以上的病變則可顯示陽性改變,如硬化帶、透X線的囊性變、斑點狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。推薦取雙髖後前位(正位)和蛙式側位進行X線攝片,後者能更清楚顯示股骨頭壞死區的改變。
3.MRI掃描
典型AVN的T1加權像改變為股骨頭殘存骨骺線,臨近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低信號區,以及低信號帶包繞高信號區或混合信號區。T2加權像可出現雙線征。建議的掃描序列為T1及T2加權像,對可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反轉恢復(STIR)序列。一般採用冠狀位與橫斷面掃描,為了更精確估計壞死體積,以及更清楚顯示病灶,可另加矢狀位掃描。軋增強MRI對早期AVN檢測特別有效。
4.核素掃描
診斷早期AVN敏感性高而特異性低。採用99m鎝二磷酸鹽掃描若出現熱區中有冷區即可確診。但單純核素濃度(熱區)則應與其他髖關節疾病鑑別。此檢查可用於篩查病變及尋找多部位壞死灶。單光子發射體層成像(SPECT)可增強敏感性,但特異性仍不高。
5.CT檢查
對於Ⅱ、Ⅲ期病變,可清楚顯示壞死灶的邊界、面積、硬化帶、病灶自行修復及軟骨下骨等情況。CT顯示軟骨下骨折的清晰度與陽性率優於MRI及X線片,加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT掃描有助於確定病灶及選擇治療方法。

診斷

1.主要標準
(1)臨床症狀、體徵和病史:以腹股溝和臀部、大腿部位為主關節痛,髖關節內旋活動受限,有髖部外傷史、皮質類固醇套用史、酗酒史。
(2)X線片改變股骨頭塌陷,不伴關節間隙變窄;股骨頭內有分界的硬化帶;軟骨下骨有透X線帶(新月征,軟骨下骨折)。
(3)核素掃描示股骨頭內熱區中有冷區。
(4)股骨頭MRI的T1加權像呈帶狀低信號(帶狀類型)或T2加權像有雙線征。
(5)骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多於50%,且累及鄰近多根骨小梁,有骨髓壞死。
2.次要標準
(1)X線片示股骨頭塌陷伴關節間隙變窄,股骨頭內有囊性變或斑點狀硬化,股骨頭外上部變扁。
(2)核素骨掃描示冷區或熱區。
(3)MRI示等質或異質低信號強度而無T1像的帶狀類型。
符合兩條或兩條以上主要標準可確診。符合一條主要標準,或次要標準陽性數≥4(至少包括一種X線片陽性改變),則可能診斷。
3.其他
可通過詢問病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像(MRI)、核素掃描、計算機體層成像(CT)等方法對股骨頭壞死進行診斷。

鑑別診斷

對具有類似的X線改變或MRI改變的病變,應注意鑑別。
1.具有類似X線改變疾病的鑑別診斷
(1)中、晚期骨關節炎 當關節間隙變窄,出現軟骨下囊性變時可能會混淆,但其CT表現為硬化並有囊形變,MRI改變以低信號為主,可據此鑑別。
(2)髖臼發育不良繼發骨關節炎 股骨頭包裹不全,髖臼線在股骨頭外上部,關節間隙變窄、消失,骨硬化、囊變,髖臼對應區出現類似改變,與本病容易鑑別。
(3)強直性脊柱炎累及髖關節 常見於青少年男性,多為雙側骶髂關節受累,其特點為HLA-B27陽性,股骨頭保持圓形,但關節間隙變窄、消失甚至融合,故不難鑑別。部分患者長期套用皮質類固醇可合併AVN,股骨頭可出現塌陷但往往不嚴重。
(4)類風濕關節炎 多見於女性,股骨頭保持圓形,但關節間隙變窄、消失。常見股骨頭關節面及髖臼骨侵襲,鑑別不難。
2.具有類似MRI改變疾病的鑑別診斷
(1)暫時性骨質疏鬆征(ITOH) 可見於中年男女性患者,屬暫時性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉子部骨量減少。MRI可見T1加權像均勻低信號,T2加權像高信號,範圍可至股骨頸及轉子部,無帶狀低信號,可與本病鑑別。此病可在3~6個月內痊癒。
(2)軟骨下不全骨折 多見於60歲以上老年患者,無明顯外傷史,表現突然發作的髖部疼痛,不能行走,關節活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁,MRI的T1及T2加權像顯示軟骨下低信號線,周圍骨髓水腫,T2抑脂像顯示片狀高信號。
(3)色素沉著絨毛結節性滑膜炎 多發於膝關節,髖關節受累少見。累及髖關節的特點為:青少年發病,髖部輕中度痛伴有跛行,早、中期關節活動輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質骨侵襲,關節間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚,低或中度信號均勻分布。
(4)股骨頭挫傷 多見於中年有髖關節外傷史患者,表現為髖部痛及跛行。MRI位於股骨頭內的T1加權像中等強度信號、T2加權像高信號,內側較多。
(5)滑膜疝 此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質的良性病變,MRI示T1加權像低信號、T2加權像高信號的小型圓形病灶,多侵襲股骨頸上部皮質,通常無症狀。

治療

目前尚無一種方法能治癒不同類型、不同分期及不同壞死體積的AVN。制訂合理的治療方案應綜合考慮分期、壞死體積、關節功能以及患者年齡、職業等。
股骨頭壞死的非手術治療要注意非手術治療本病的療效尚難預料。
1.保護性負重
學術界對於該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。使用雙拐可有效減少疼痛,但不提倡使用輪椅。
2.藥物治療
適用於早期(0、Ⅰ、Ⅱ期)AVN,可採用非類固醇消炎止痛劑,針對高凝低纖溶狀態可用低分子肝素及相應中藥治療,阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷,擴血管藥物也有一定療效。
3.物理治療
包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等,對緩解疼痛、促進骨修復有益。
4.手術治療
多數患者會面臨手術治療,手術包括保留患者自身股骨頭手術和人工髖關節置換術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、植骨術、截骨術等,適用於ARCOI、II期和III期早期,壞死體積在15%以上的患者。如果方法適當,可避免或推遲行人工關節置換術。
(1)股骨頭髓芯減壓術 建議採用直徑約3mm左右細針,在透視引導下多處鑽孔。可配合進行自體骨髓細胞移植、骨形態蛋白(BMP)植入等。此療法不應在晚期(Ⅲ、Ⅳ期)使用。
(2)帶血管自體骨移植 套用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等,適用於Ⅱ、Ⅲ期AVN,如套用恰當,療效較好。但此類手術可能導致供區併發症,並且手術創傷大、手術時間長、療效差別大。
(3)不帶血管骨移植 套用較多的有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。套用的植骨材料包括自體皮鬆質骨、異體骨、骨替代材料。此類手術適用於II期和III期早期的AVN,如果套用恰當,中期療效較好。
(4)截骨術 將壞死區移出股骨頭負重區,將未壞死區移出負重區。套用於臨床的截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨術等。該方法適用於壞死體積中等的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的AVN。此術式會為以後進行人工關節置換術帶來較大技術難度。
(5)人工關節置換術 股骨頭一旦塌陷較重(Ⅲ期晚、Ⅳ期、Ⅴ期),出現關節功能或疼痛較重,應選擇人工關節置換術。對50歲以下患者,可選用表面置換,此類手術能為日後翻修術保留更多的骨質,但各有其適應證、技術要求和併發症,應慎重選擇。
人工關節置換術對晚期AVN有肯定療效,一般認為,非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優於骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關節置換有別於其他疾病的關節置換術,要注意一些相關問題:①患者長期套用皮質類固醇,或有基礎病需繼續治療,故感染率升高;②長期不負重、骨質疏鬆等原因導致假體易穿入髖臼;③曾行保留股骨頭手術,會帶來各種技術困難。另外還有:死骨清除骨水泥填充股骨頭重建術
另外,學術界對無症狀的AVN治療存在爭議,有研究認為對壞死體積大(>30%)、壞死位於負重區的AVN應積極治療,不應等待症狀出現。
5.不同分期股骨頭壞死的治療選擇
對於0期非創傷性AVN,如果一側確診,對側高度懷疑0期,宜嚴密觀察,建議每6個月進行MRI隨訪。Ⅰ、Ⅱ期AVN如果屬於無症狀、非負重區、病灶面積15%者,應積極進行保留關節手術或藥物等治療。ⅢA、ⅢB期AVN可採用各種植骨術、截骨術、有限表面置換術治療,症狀輕者也可保守治療。ⅢC、Ⅳ期AVN患者中,如果症狀輕、年齡小,可選擇保留關節手術,其他患者可選擇表面置換、全髖關節置換術。

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