肌張力障礙

基本介紹

• 西醫學名：肌張力障礙
• 英文名稱：dystonia
• 所屬科室：內科 - 神經內科
• 主要病因：遺傳因素

疾病分類

依據肌張力障礙的發生部位，可分為局限性、節段性、偏身性和全身性。一般而言，發病年齡越早，症狀可能越嚴重，波及身體其他部位的可能性也越大。發病年齡越大，肌張力障礙越可能保持其局灶性。局限性肌張力障礙指肌張力障礙只影響到軀體的一部分，如痙攣性斜頸、書寫痙攣、眼瞼痙攣、口-下頜肌張力障礙等。節段性肌張力障礙累及一個以上相鄰部位，如Meige綜合徵（眼、口和下頜），一側上肢加頸部，雙側下肢等。累及一側身體時稱偏側肌張力障礙，一般由對側大腦半球病變所致。全身性肌張力障礙，累及至少一個節段，加上一個以上其他部位。

病因及發病機制

原發性肌張力障礙多為散發，少數有家族史，呈常染色體顯性或隱性遺傳，或X染色體連鎖遺傳，最多見於7~15歲兒童或少年。常染色體顯性遺傳的原發性扭轉痙攣絕大部分是由定位在9q32-34的DYTl基因突變所致，外顯率為30%～50%。多巴反應性肌張力障礙也是常染色體顯性遺傳，為三磷酸鳥苷環化水解酶-1(GCH-1)基因突變所致。在菲律賓Paray島，有一種肌張力障礙-帕金森綜合徵，呈X-連鎖隱性遺傳。家族性局限性肌張力障礙，通常為常染色體顯性遺傳，外顯率不完全。

有研究證實，外周創傷可誘發原發性肌張力障礙基因攜帶者發生肌張力障礙，如口-下頜肌張力障礙，病前有發生面部或牙損傷史。另外，過度作用一側肢體也可誘發肌張力障礙。如各種職業性的肌張力障礙，書寫痙攣、打字員痙攣、樂器演奏家和運動員肢體痙攣等，其外周因素常被認為是主要作用。故推測其病因是由於脊髓運動環路的重組或脊髓水平以上運動感覺聯繫的改變導致基底節功能改變所致。

繼發性（症狀性）肌張力障礙指凡是累及新紋狀體、舊紋狀體、丘腦、藍斑、腦幹網狀結構等處的病變，均可引發肌張力障礙的症狀出現，如肝豆狀核變性、核黃疸、神經節苷脂沉積症、蒼白球黑質色素變性、進行性核上性眼肌麻痹、雙側基底節鈣化、甲狀旁腺功能低下、中毒、腦血管病變、腦外傷、腦炎、腦裂畸形、藥物誘發（L-DOPA、酚噻嗪類、丁醯苯類、胃復安、化療藥物）等。有報導眼瞼痙攣可由腦幹背側缺血或脫髓鞘病變所致。

發病機制不詳，曾報告腦內一些區域的去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺等遞質濃度異常，但意義不明。最新研究認為局限性肌張力障礙是由基底節異常引起的，因為靜態顯像研究沒有確定異常，藉助於正電子發射斷層掃描（PET）的動態顯像研究則顯示尾狀核、豆狀核以及丘腦背內側核的額葉投射區的代謝率降低，因此基底節及額葉聯繫的功能紊亂被認為是肌張力障礙的主要原因。

臨床表現

扭轉痙攣

扭轉痙攣(torsion spasm) 於1911年由Oppenheim H首先命名，是指全身性扭轉性肌張力障礙（torsion dystonia），又稱畸形性肌張力障礙（dystonia musculornm deformans），臨床上以四肢、軀幹甚至全身的劇烈而不隨意的扭轉運動和姿勢異常為特徵。

按病因可分為原發性和繼發性兩型。發病多在5~15歲，有家族史者，第2代比第1代發病年齡有提早的趨向。患者中60%有遺傳，其中常染色體顯性和隱性遺傳各占一半；40%患者為散發。東歐猶太人發病比率較高。最新研究表明：該基因定位在9q34，多數是由於3bp的GAC缺失造成。紋狀體多巴胺水平低，可能與原發性肌張力障礙有關。而菲律賓的panag島發現一種X-連鎖常染色體隱性遺傳的肌張力障礙。這型在20歲成年早期以後發病，症狀可從腿、足開始，也可從上半身起病，50%患者發展至全身。

各種年齡均可發病。兒童期起病者多有陽性家族史，症狀常從一側或兩側下肢開始，逐漸進展至廣泛的不自主的扭轉運動和姿勢異常，導致嚴重的功能障礙。成年起病者多為散發，症狀常從上肢或軀幹開始，大約20%的患者最終可發展為全身性肌張力障礙，一般不會嚴重致殘。

起病初期，往往在開始行走時都會出現一側足部不隨意的足趾跖屈，行走時足跟不能著地，稱之為“足趾步態”。在發病的早期，這種異常動作僅影響一些隨意動作，如影響往前行走，而不影響其他方向的動作，如後退，或橫行時行走就完全正常。也有表現為一側下肢突然的彎曲或反射性的痙攣。幾個月或幾年後，這種不自主的異常動作，靜止時也會出現，並漸進性擴展波及鄰近部位的肢體，最後波及面部、頸部以至全身。面部受累表現為擠眉弄眼、歪咧嘴等動作，舌肌咽喉受累時出現舌頭時而伸出、時而縮回、磨牙，伴有構音障礙及吞咽困難，頸部受累則出現痙攣性斜頸，肢體表現為伸直、屈曲或旋前、旋後。軀幹及脊旁肌的受累則引起全身的扭轉或螺旋形動作，因此易導致肌肉肥大，脊柱前凸、側凸，骨盆傾斜。扭轉痙攣在做自主運動時或精神緊張時加重，入睡後完全消失。肌張力在扭轉時增高，扭轉運動停止後則轉為正常或減低，變形性肌張力障礙即由此得名。嚴重者不能從事正常運動，晚期病例可使骨骼畸形、肌肉攣縮而導致嚴重殘廢。肌張力障礙伴有扭轉成分故稱扭轉痙攣。

常染色體顯性遺傳者的家族成員中，可有多個同病成員或有多種組合的局限性症狀，如眼瞼痙攣、斜頸、書寫痙攣、脊柱側彎等症狀，且多自上肢開始，可長期局限於起病部位，即使進展成全身型，症狀亦較輕微。

扭轉痙攣的診斷並不困難，根據面部、頸部、軀幹四肢和（或）骨盆等奇異的扭動樣不自主運動，即可作出診斷。若能排除可能引起本病的各種原因，則可診斷為原發性扭轉痙攣。

痙攣性斜頸

痙攣性斜頸(spasmodic torticollis) 於1652年由荷蘭醫生Tulpius首先提出，多見於30~50歲，也可發生於兒童或老年人，男女比例為1：2。該病是因頸肌的痙攣或強直性收縮而引致頭向一方強直性轉動。頸部的肌張力障礙導致頭部和頸部的姿勢不正常，故也稱頸內肌張力障礙或頸肌張力異常。

有關本病的病因長期以來有較多的爭論。其中5%～10%患者往往在身體的其他部分也有輕度肌張力障礙，故可認為是肌張力障礙的一種表現。罕有家族性，也可繼發於風濕熱、多發性硬化、神經梅毒、瘧疾、CO中毒、某些藥物、腦炎、甲亢、Wilson病、Hallervorden-Spatz病等。

典型的臨床表現是頭部快速地轉動和靜止時頭部間斷性或持續性偏斜。成年起病的痙攣性斜頸，通常起病甚為緩慢，開始頭不自主地轉向一側，經數日或數月後轉動的頻率和幅度也將逐漸增加併疊加陣攣樣跳動式痙攣。頸部深淺肌肉均可受累，因受累的肌群不同故臨床表現不同，但以胸鎖乳突肌、斜方肌及頸夾肌的異常收縮最易表現出來。一些患者在症狀明顯前先表現為不自主的點頭或搖頭。另外，痙攣時間可長、可短、可有停頓，嚴重者肌肉呈強直性收縮，痙攣動作雜亂無章並且猛烈，造成頭部不停的傾斜、扭轉，並且扭轉的方向可變。患肌可發生肥大，這種不隨意運動可因情緒激動、走路、騎車時加重，平臥時減輕，睡眠中完全消失。痙攣性斜頸伴不隨意收縮時可引發頸神經脹痛，重者可放射至臂部，甚至引起肌緊張性頭痛。痙攣性斜頸伴發疼痛比其他局限性肌張力障礙發生率高。病情嚴重、長久者可導致頸部肌肉攣縮和持久變形。

急性痙攣性斜頸，可以突然起病，典型者常見於藥物反應如氟哌啶醇、胃復安等所致。停止用藥或給予抗膽鹼能藥或苯二氮卓類藥物後會逐漸恢復正常。

Meige綜合徵

於1910年由法國醫生Henry Meige首先描述，主要表現為眼瞼痙攣（blepharospasm）和口-下頜肌張力障礙（oromandibular dystonia），可分為三型：①眼瞼痙攣；②眼瞼痙攣合併口-下頜肌張力障礙；③口-下頜肌張力障礙。第II型為Meige綜合徵的完全型；第I、III型為不完全型。臨床上主要累及眼肌和口、下頜部肌肉。眼肌受累者表現為眼瞼刺激感、眼乾、畏光和瞬目頻繁，後發展成不自主眼瞼閉合，痙攣可持續數秒至數分鐘。多數為雙眼，少數由單眼起病，漸及雙眼，影響讀書、行走、甚至導致功能性“失明”。眼瞼痙攣常在精神緊張、強光照射、閱讀、注視時加重，在講話、唱歌、張口、咀嚼、笑時減輕，睡眠時消失。口、下頜肌受累者表現為張口閉口、撇嘴、咧嘴、縮唇、伸舌扭舌、齜牙、咬牙等。嚴重者可使下頜脫臼，牙齒磨損以至脫落，撕裂牙齦，咬掉舌和下唇，影響發聲和吞咽。痙攣常由講話、咀嚼觸發，觸摸下巴、壓迫頦下部等可獲減輕，睡眠時消失。

手足徐動症

手足徐動症(athetosis)也稱指痙症或易變性痙攣(mobile spasm)，是以肢體遠端為主的緩慢彎曲的蠕動樣不自主運動。下肢受累時，拇指常自發性背屈。面肌受累時則擠眉弄眼，扮成各種“鬼臉”。咽喉肌和舌肌受累時則言語不清和吞咽困難，尚可伴有扭轉痙攣和痙攣性斜頸。不自主動作於精神緊張時加重，入睡後消失。當肌痙攣時肌張力增高，肌鬆弛時正常，感覺正常，智力可減退。病程可長達數年至數十年。極緩慢的手足徐動導致姿勢異常頗與扭轉痙攣相似，後者主要侵犯肢體近端、頸肌和軀幹肌，典型表現以軀幹為軸扭轉。

書寫痙攣

書寫痙攣（writer's cramp）和其他職業性痙攣 指在執行書寫、彈鋼琴、打字等職業動作時手和前臂出現的肌張力障礙和異常姿勢。男性多於女性，男：女約為2：1。平均發病年齡約為39歲。書寫痙攣症主要發生在利手中，因右利手的人多，故大部分病人多為右手有書寫痙攣症。患者常不得不用另一隻手替代，而做與此無關的其他動作時則為正常。患者書寫時手臂僵硬，握筆如握匕首，肘部不自主地向外弓形抬起，腕和手彎曲，手掌面向側面，筆和紙幾乎呈平行。由於書寫和職業關係，部分病人只能改為非利手書寫或工作，本病可有家族史。

診斷及鑑別診斷

診斷

根據病史、不自主運動和（或）異常姿勢的特徵性表現和部位等，症狀診斷通常不難，但需與其他類似不自主運動症狀鑑別。

鑑別診斷

(1) 扭轉痙攣應與舞蹈症、僵人綜合徵（stiff-man syndrome）鑑別：扭轉痙攣與舞蹈症的鑑別要點是舞蹈症的不自主運動速度快、運動模式變幻莫測、無持續性姿勢異常，並伴肌張力降低，而扭轉痙攣的不自主運動速度慢、運動模式相對固定、有持續性姿勢異常，並伴肌張力增高。僵人綜合徵表現為發作性軀幹肌（頸脊旁肌和腹肌）和四肢近端肌緊張、僵硬和強直，而面肌和肢體遠端肌常不受累，僵硬可明顯限制患者的主動運動，且常伴有疼痛，肌電圖檢查在休息和肌肉放鬆時均可出現持續運動單位電活動，易與肌張力障礙區別。

(2) 痙攣性斜頸需與頭部震顫、先天性斜頸相鑑別：先天性斜頸發病年齡早，可因胸鎖乳突肌血腫後纖維化，頸椎的先天缺如或融合，頸肌肌炎、頸淋巴結炎及眼肌麻痹（如上斜肌麻痹）等所引起。因痙攣性斜頸常會出現陣發性不自主痙攣，類似頭部震顫，需與原發性震顫、帕金森病相鑑別。

(3) Meige綜合徵應與顳下關節綜合徵、下頜錯位咬合、面肌痙攣、神經症相鑑別：面肌痙攣表現為一側面肌和眼瞼的抽搐樣表現，不伴有口-下頜的不隨意運動。

(4) 在明確肌張力障礙診斷後要儘量尋找病因：原發性肌張力障礙除可伴有震顫外，一般無其他陽性神經症狀和體徵。起病時即為靜止性肌張力障礙、較早出現持續的姿勢異常、語言功能早期受累、起病突然、進展迅速以及偏側肌張力障礙均提示為繼發性，應積極尋找病因。若伴有其他神經系統症狀和體徵，如肌痙攣、痴呆、小腦症狀、視網膜改變、肌萎縮和感覺症狀等，也提示繼發性肌張力障礙。

繼發性肌張力障礙的篩查手段包括：頭顱CT或MRI（排除腦部器質性損害）、頸部MRI（排除脊髓病變所致頸部肌張力障礙）、血細胞塗片（排除神經-棘紅細胞增多症）、代謝篩查（排除遺傳性代謝疾病）、銅代謝測定及裂隙燈檢查（排除Wilson病）。對兒童期起病的扭轉痙攣還可進行DYTl基因突變篩查。

疾病治療

治療措施有藥物、局部注射A型肉毒毒素（botulinum toxin A）和外科治療。對局限性或節段性肌張力障礙首選局部注射A型肉毒毒素，對全身性肌張力障礙宜採用口服藥物加選擇性局部注射A型肉毒毒素。藥物或A型肉毒毒素無效的嚴重病例可考慮外科治療。

藥物治療

(1) 安坦：大劑量安坦對50%的患者有或多或少的改善，但須緩慢增量，一般為2～6mg/日，以後每一至二周增加2mg，直至療效滿意而不良反應不明顯。不良反應主要為視物模糊、口乾、便秘，但不良反應不應作為增加藥物劑量的絕對禁忌證。不良反應重者增加劑量應推遲1~2周，待不良反應減輕或完全消失後可再增加劑量。一般18歲以下平均耐受劑量為30~40mg/日，最大耐受劑量為80mg/日。

(2) 對抗多巴胺功能的藥物：氟哌啶醇首服每日1次0.5mg，以後逐漸增量至1mg，每日3次，若症狀控制不佳，可再增量至療效肯定而不良反應不明顯。泰必利50~100mg，每日2~3次，逐漸增量至症狀改善，而不良反應不明顯為止。也可用哌迷清、氯丙嗪、丁苯那嗪等。

(3) 苯二氮卓類：氯硝西泮成人1~2mg，每日3次。或可用硝西泮、地西泮等。

(4) 卡馬西平：成人每次0.1~0.2g，每日3次，兒童酌情減量。也可與氯硝西泮或與氟哌啶醇合用。

(5) 左旋多巴：對多巴反應性肌張力障礙有戲劇性效果。

注射A型肉毒毒素

(1) 眼瞼痙攣：共注射5~6個點，上下眼瞼中內1/3段交界處及中外1/3段交界處，注射點距眼緣2~3mm，共4個注射點，第5個注射點為外眥部顳側眼輪匝肌，注射點距外眥1cm。注射後中等改善和顯著改善者達90%左右，從注射到開始改善發作的潛伏期為4.2日，療效持續時間平均為15.7周。

(2) 口-下頜肌張力障礙：選擇咬肌、顳肌、翼內外肌、二腹肌，每塊肌肉分2~4點注射，嚴重者可在口腔內上齶部分5點注射，還可注射頦下肌。治療顯效率約50~70%，療效持續3個月，個別患者達一年。不良反應為吞咽不適、構音障礙、咀嚼無力，均為暫時性的。

(3) 痙攣性斜頸：正確認定引起異常姿勢和運動的肌肉和準確的注射點是治療成功的關鍵，最好在EMG檢查下進行，但也有報導認為在EMG檢查下與不在EMG檢查下，注射效果無差別。通常注射的肌肉為胸鎖乳突肌、斜方肌、頭頸頰肌、頸後肌及必要時頸部深層肌肉。治療的有效率為53%~90%，其伴隨的症狀如震顫、肌痛也得到緩解。開始有效時間3～10日，常持續3～6個月。不良反應為頸肌無力、吞咽困難，大約占14%，通常2周內消失。重複注射有效。

(4) 書寫痙攣和其他局限性四肢肌張力障礙：對書寫痙攣注射手或前臂肌肉時，因其肌腹薄且肌肉多交疊，如能在EMG儀監視下將注射點選擇在終板區，則療效更高。不良反應為手無力。前臂、足趾、軀幹等部的肌張力障礙也可局部注射，均有一定的療效。

手術

通過電生理學和PET研究發現肌張力障礙是因為蒼白球-丘腦-皮質投射系統受到破壞，這為通過阻斷從丘腦到額葉運動皮質的過度興奮的異常傳入衝動來治療肌張力障礙提供了理論基礎。

(1) 丘腦切開術：適用於對藥物治療無效的單側肌張力障礙。

(2) 外周手術：有3種治療頸部肌張力障礙的外周手術，即硬膜外選擇性脊神經後支切斷術，硬膜外神經前根切斷術和脊副神經微血管減壓術。

(3) 微電極導向毀損術：用於治療扭轉痙攣。

(4) 腦深部電刺激治療：有研究發現，在蒼白球腹後側立體定向植入一單電極，對腦深部作長期的電刺激，可明顯改善症狀。

疾病預後

不同類型預後不盡相同，一般為良性過程，病程可持續數十年。原發性書寫痙攣症狀相當穩定，很少有擴散加重傾向。約1/3患者可能致殘。

疾病預防

有遺傳背景的疾病，預防尤為重要。預防措施包括避免近親結婚，推行遺傳諮詢、攜帶者基因檢測及產前診斷等。早期診斷、早期治療、加強臨床護理，對改善患者的生活質量有重要意義。