老年人心內膜炎分為感染性與非感染性兩大類，以前者多見。老年患者感染的主要病原菌為鏈球菌和葡萄球菌。發熱、心臟擴大、食慾缺乏、乏力、血沉增快及貧血等是主要臨床表現。治療方法主要有抗生素治療和手術治療兩種。
基本介紹
- 就診科室：心內科
- 常見發病部位：心臟
- 常見病因：病原菌為鏈球菌和葡萄球菌
- 常見症狀：發熱、心臟擴大、食慾減退、乏力、血沉增快、貧血等
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,併發症,治療,預後,預防,
病因
老年患者感染的主要病原菌為鏈球菌和葡萄球菌。在鏈球菌感染的心內膜炎中，據觀察隨年齡增長鏈球菌的菌株類型有改變，例如35～55歲人群常以草綠色鏈球菌為主，而>55歲者以牛鏈球菌和腸球菌為多見。牛鏈球菌菌血症所致的心內膜炎與在老年人多見的胃腸道下部損害如息肉和結腸癌有關；腸球菌引起的心內膜炎和老年男性患者前列腺疾病的泌尿系感染有關。葡萄球菌已成為感染性心內膜炎的常見致病菌，據統計，在老年感染性心內膜炎占20%～30%。金黃、表皮及白葡萄球菌均可致病，主要發生於心瓣膜置換術後及心導管檢查後。老年人革蘭陰性桿菌性心內膜炎發病率亦不低，主要菌種有大腸埃希菌、腸克雷伯桿菌、假單胞菌屬以及沙雷菌屬等，由大腸埃希菌引起的心臟瓣膜感染常來自腹腔感染。此外還有真菌、厭氧菌、立克次體、衣原體、螺旋體和病毒等。
隨著現代醫學的發展，牙科、泌尿生殖系、胃腸道及呼吸道或器械檢查廣泛開展，菌血症相應增加。一些治療手段如長期血液透析、心臟手術日益增多的靜脈導管操作及輸液、人工瓣膜置換、靜脈注射麻醉藥成癮均可成為心內膜炎的感染途徑。壓瘡、全身性感染及宿主機體防禦能力下降時所致的菌血症也易誘發感染性心內膜炎。
臨床表現
由於感染性心內膜炎的基礎心臟病和致病微生物的變遷以及治療學方面發生了顯著的變化，過去認為的典型臨床表現也已發生了變化。發熱、心臟擴大、食慾減退、乏力、血沉增快及貧血等仍是主要臨床表現。而脾大、皮膚瘀點、杵狀指趾、Osler結節、Janeway結比以往少見，心臟雜音改變及新雜音出現也少見。老年人患病時臨床表現常不典型，病程經過緩慢、逐漸惡化、常以虛弱、不適、厭食、體重減輕、關節痛或肌痛等非特徵性症狀開始。
1.發熱
大部分患者均有發熱，熱型以不規則多見。也可為間歇或弛張型，體溫一般低於39.5℃。但約1/3的老年患者無發熱，可能因發熱前用過抗生素或激素、對感染反應遲鈍、年老極度虛弱或伴有嚴重的心力衰竭或腎衰竭。
2.貧血
此為較常見的症狀之一。主要是由於感染抑制骨髓所致，多為輕、中度貧血，晚期患者可出現重度貧血，紅細胞和血紅蛋白呈進行性下降。
3.心力衰竭
患者常因瓣膜穿孔或腱索斷裂、心肌膿腫和栓塞性心肌梗死導致心力衰竭，多為充血性心力衰竭，心衰是本病最嚴重併發症，也是最常見的致死原因。一旦出現心力衰竭，患者預後極差。在發熱不明時如出現新的心臟雜音強烈提示感染性心內膜炎的診斷。大多數患者可聞及心臟雜音，但雜音較輕，為柔和的中等音調的收縮早期雜音，常解釋為因發熱貧血等非心因性所致。病變累及傳導系統時也可發生心律失常和致死性傳導阻滯。冠狀動脈栓塞可發生有或無症狀的急性心肌梗死。
4.神經系統病變
腦栓塞可引起各種短暫或持久性神經綜合徵的突然發作，約1/3的老年患者可出現神經系統症狀和體徵，如神志恍惚精神錯亂，語言障礙，偏癱或昏迷。這些症狀主要來自血栓形成、栓塞、大腦出血蛛網膜下腔出血、真菌性動脈瘤或腦膿腫等所致。
5.腎臟病變
腎臟損害也是老年患者主要的臨床表現。腎栓塞可表現為腎區疼痛、血尿和蛋白尿，尿沉渣可見白細胞和管型。偶可發生腎動脈栓塞而導致缺血性壞死，出現急性腎衰竭
6.其他
約20%老年患者可有外周血管損害，常見的是淤點線狀出血、Roth結節、Janeway結、Osler氏結節和杵狀指。脾栓塞可有左上腹疼痛脾區可聞及摩擦音，脾大較少見。老年患者骨骼肌系統症狀如關節痛、背痛、下肢瀰漫性肌痛等較常見，常將此誤認為風濕病。另可因肺、腸、四肢動脈栓塞出現相應的臨床症狀。
檢查
1.血培養
血培養對感染性心內膜炎的治療具有確診的價值，並為治療提供依據。已用抗生素者其血標本用培養基稀釋20倍，若用過青黴素加青黴素酶，用過頭孢菌素加高滲培養基。應常規作需氧及厭氧培養，必要時可針對某些特殊微生物作特殊培養。
2.輔助檢查
超聲心動圖此已成為診斷感染性心內膜炎的主要手段之一，它能發現贅生物而使感染性心內膜炎得以確診，此外還可提供有關瓣膜損害、血流動力學改變及複雜併發症的信息。近年來出現了經食管超聲心動圖，在感染性心內膜炎中價值明顯優於M型超聲心動圖及經胸壁超聲心動圖。
診斷
感染性心內膜炎的診斷主要根據細菌血症或真菌血症、活動性瓣膜炎的證據、周圍血管栓塞的發生及免疫血管現象四個主要方面，主要用於診斷感染性心內膜炎的標準有BETHISRAEL及DUKE兩個診斷標準，目前通用的為經修訂後的DUKE診斷標準。
修訂後的DUKE診斷標準：
1.主要標準
（1）血培養陽性①從兩份不同血中發現有典型的致感染性心內膜炎的微生物如草綠鏈球菌、牛型鏈球菌HACEK組細菌；②在先前無病灶的情況下出現金黃葡萄球菌或腸球菌；③持續的血培養陽性確定為致感染性心內膜炎的微生物的復燃；④血培養的血樣間隔12小時；⑤在3份或4份的大部分中的第1份與最後1份間隔至少1小時
（2）累及心內膜的證據①超聲心動圖的陽性發現。如在瓣膜或其支持結構上、或在反流途徑、或在心臟置入物上、或缺乏解剖學上合理解釋的漂動的心內塊物；心肌膿腫；新修復的瓣膜出現部分的裂開。②出現新的瓣膜反流（出現新的雜音或已存在的雜音發生變化）。
2.次要標準
（1）易感者易感心臟條件或經靜脈使用毒品。
（2）體溫≥38℃。
（3）血管現象主要動脈栓塞、膿毒性肺栓塞、真菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、Janeway結。
（4）免疫現象腎小球性腎炎Osler結節、Roth斑、類風濕因子。
（5）超聲心動圖有感染性心內膜炎的表現，但缺乏上述主要診斷條件。
（6）微生物證據血培養陽性，但缺乏上述主要診斷條件；與感染性心內膜炎一致的微生物活動性感染的血清學依據。
鑑別診斷
1.與發熱性疾病鑑別
如傷寒、瘧疾、上呼吸道感染及某些惡性腫瘤等。
2.與活動性風濕病鑑別
風濕病患者多為年輕人水楊酸鈉常能減輕症狀；血培養陽性、栓塞現象、瘀點及脾臟腫大等見於感染性心內膜炎。有時兩病同時存在，則應試行抗風濕治療。
3.感染性心內膜炎的栓塞現象
有時可使栓塞器官的症狀明顯而誤診為該處的獨立疾病，如誤診為腦炎、腎結石、貧血等。老年患者亦應與動脈粥樣硬化斑塊脫落髮生栓塞的主動脈蓬鬆綜合徵相區別。
併發症
1.心力衰竭
充血性心力衰竭是感染性心內膜炎患者最常見的併發症，可發生於任何階段。與其他併發症相比，心力衰竭可嚴重影響感染性心內膜炎的預後及其療效，也是主要致死原因。瓣膜嚴重損壞、心肌膿腫和栓塞性心肌梗死是引致心衰的主要原因。
2.栓塞
約有2/3急性心內膜炎並發動脈栓塞，而亞急性患者約占1/3。按照其發生率的次序為腦、肺、心臟、脾及四肢動脈。由於老年人常患有動脈粥樣硬化，也易發生動脈栓塞，栓塞的後果取決於栓子大小和栓塞部位。
3.其他
此外尚有心肌梗死，傳導障礙，心律失常，心肌炎和心肌膿腫等少見的併發症。還有細菌性動脈瘤，腎功能障礙以及轉移性感染等。心肌膿腫是感染性心內膜炎行瓣膜置換術後較罕見的併發症。
治療
1.治療原則
老年感染性心內膜炎的治療原則如下：
（1）對懷疑有本病且病情嚴重者（嚴重中毒症狀、休克、充血性心力衰竭、主動脈瓣區反流性雜音以及主要器官栓塞）可不必等血培養結果，即或是陰性也應給予抗生素治療。
（2）本病一經確診，可根據菌種類型、病情程度和全身狀況選用有效的藥物進行治療。
（3）用藥量要充足，但必須進行動態監測，即保持血中適宜的治療濃度又要防止發生嚴重的副作用。
（4）根據致病菌毒力、受累瓣膜以及併發症情況決定療程，一般為4～6周或更長時間。
2.治療方法
（1）抗生素治療對於不同的微生物感染應選擇不同的抗生素。
（2）手術治療必要時需進行早期外科手術。
預後
決定預後的因素有年齡，致病菌種類，開始接受治療的時間，病變瓣膜的部位和範圍，是否存在心力衰竭、腎功能不全，並發栓塞動脈瘤、心肌膿腫和心肌炎等。
預防
主要針對老年人患本病的病因採取預防措施常可收到較好的效果。例如老年人常患齲齒、牙周病等，在進行牙科處理時易發生鏈球菌性菌血症，治療前1小時應給予抗生素。
作泌尿科、婦科或胃腸道檢查或手術時也可發生革蘭陰性桿菌或腸球菌菌血症，故在術前1小時均應給與抗生素，12小時後再給藥1次。特別是老年人行人工瓣膜置換術時、術前與術後均應給予抗生素進行預防性治療，因為瓣膜置換術發生感染的危險性和發生菌血症的可能性均很大。
