結核性腦膜炎

基本介紹

• 西醫學名：結核性腦膜炎
• 英文名稱：tuberculous meningitis. TBM
• 發病部位：大腦
• 主要病因：結核桿菌感染

疾病分類

據英國醫學研究委員會的分類方法，結腦可分為以下3 期：

1期：無特異性症狀和體徵、無意識模糊、無神經系統功能受損；

2期：腦膜刺激征、輕度神經系統功能受損( 如腦神經麻痹) 、運動功能異常；

3期：驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴重神經系統功能受損( 如癱瘓或全身麻痹)。

病原學

結核病的病原菌為結核分枝桿菌。結核分枝桿菌在分類上屬於放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類。人感染結核的致病菌90%以上為人型結核分枝桿菌，少數為牛型和非洲型分枝桿菌。結核分枝桿菌具有多形性、抗酸性、生長緩慢、抵抗力強、菌體結構複雜等生物學特性。

發病機制及病理生理

疾病早期由於腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內壓輕、中度增高。晚期蛛網膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，引起顱內壓明顯增高。

腦底處破裂的結核結節周圍結核性滲出物在蛛網膜下腔中擴散，至基底池和外側裂。光鏡下滲出物由纖維蛋白網路中帶有不同數量細菌的多形核白細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和紅細胞組成。隨著疾病的進展，淋巴細胞和結締組織占優勢。滲出物經過的小動脈和中動脈，以及其他一些血管（毛細血管和靜脈）可被感染，形成結核性血管炎，導致血管堵塞，引起腦梗死。慢性感染時，結核性滲出物可使基底池，第四腦室流出通路阻塞，引起腦積水。

臨床表現

多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結核接觸史，症狀往往輕重不一，其自然病程發展一般表現為：

結核中毒症狀

低熱、盜汗、食慾減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。

腦膜刺激症狀和顱內壓增高

早期表現為發熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內壓增高在早期由於腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內壓多為輕、中度增高，通常持續1~2周。晚期蛛網膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內壓多明顯增高，表現頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴重時出現去腦強直發作或去皮質狀態。

腦實質損害

如早期未能及時治療，發病4～8周時常出現腦實質損害症狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發作或癲癇持續狀態，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結核性動脈炎所致，可呈卒中樣發病，出現偏癱、交叉癱等；如由結核瘤或腦脊髓蛛網膜炎引起，表現為類似腫瘤的慢性癱瘓。

腦神經損害

顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經損害，以動眼、外展、面和視神經最易受累，表現視力減退、復視和面神經麻痹等。

老年人TBM的特點

頭痛、嘔吐較輕，顱內壓增高症狀不明顯，約半數患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。

診斷及鑑別診斷

診斷依據

1)患者有其他部位結核病史，如肺結核病史。

2)多數急性或亞急性起病。

3)主要表現為發熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、食欲不振、精神差、腦膜刺激征陽性，病程後期可出現腦神經、腦實質受累表現，如復視、肢體癱、昏迷、癲癇發作、腦疝等。

4)外周血白細胞計數增高、血沉增快、皮膚結核菌素試驗陽性或胸部X片可見活動性或陳舊性結核感染證據。

5)CSF壓力增高可達400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置後可有薄膜形成；淋巴細胞顯著增多，常為50～500×10∧6/L；蛋白增高，通常為1～2g/L，糖及氯化物下降，腦脊液塗片抗酸染色可見結核菌。

6)頭顱CT或MRI主要表現為腦膜強化，也可發現梗阻性腦積水、腦梗死、結核球等。

鑑別診斷

1)隱球菌性腦膜炎：亞急性或慢性腦膜炎，與TBM病程和CSF改變相似，TBM早期臨床表現不典型時不易與隱球菌性腦膜炎鑑別，應儘量尋找結核菌和新型隱球菌感染的實驗室證據。

2)化膿性腦膜炎：重症TBM臨床表現與化膿性腦膜炎相似，CSF細胞數>1000×10∧6/L和分類中性粒細胞占優勢時更難以鑑別，必要時可雙向治療。

3)病毒性腦膜炎：輕型或早期TBM腦脊液改變和病毒性腦膜炎相似，可同時抗結核與抗病毒治療，邊觀察、邊尋找診斷證據。病毒感染通常有自限性，4周左右明顯好轉或痊癒，而TBM病程遷延，不能短期治癒。

4)結節病性腦膜炎：結節病是累及多臟器的慢性肉芽腫性疾病，肺和淋巴結多見，常累及腦膜及周圍神經，屍檢發現腦膜受累占100%，但臨床僅64%的患者有腦膜受累症狀及體徵。顱內壓正常或增高，70%的患者CSF細胞數增多，蛋白增高（達20g/l），糖降低（0.8-2.2mmol/l）。

5)腦膜癌病：腦膜癌病系有身體其他臟器的惡性腫瘤轉移到腦膜所致，通過全面檢查可發現顱外的癌性病灶。極少數患者合併腦結核瘤，表現連續數周或數月逐漸加重的頭痛，伴有癇性發作及急性局灶性腦損傷，增強CT顯示大腦半球等部位的單發病灶，CSF檢查通常多為正常。

疾病治療

本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯合用藥及系統治療，只要患者臨床症狀、體徵及實驗室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應立即開始抗結核治療。

抗結核治療

異煙肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、吡嗪醯胺(pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、鏈黴素(streptomycin, SM)是治療TBM最有效的聯合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經毒性作用、孕婦因鏈黴素對聽神經的影響而儘量不選用。

a)異煙肼：異煙肼可抑制結核桿菌DNA合成，破壞菌體內酶活性，對細胞內、外結核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎症，均能迅速滲透到腦脊液中。單獨套用易產生耐藥性。主要不良反應有末梢神經炎、肝損害等。

b)利福平：利福平與細菌的RNA聚合酶結合，干擾mRNA的合成，抑制細菌的生長繁殖，導致細菌死亡。對細胞內外結核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜，只部分通過炎性腦膜，是治療結腦的常用藥物。單獨套用也易產生耐藥性。主要不良反應有肝毒性、過敏反應等。

c)吡嗪醯胺：在酸性環境中殺菌作用較強，pH 5.5時殺菌作用最強，能殺滅酸性環境中緩慢生長的吞噬細胞內的結核桿菌，對中性和鹼性環境中的結核桿菌幾乎無作用。吡嗪醯胺滲入吞噬細胞後進入結核桿菌體內，菌體內的醯胺酶使其脫去醯胺基，轉化為吡嗪酸而發揮殺菌作用。吡嗪醯胺能夠自由通過正常和炎性腦膜，是治療結核性腦膜炎的重要抗結核藥物。主要不良反應有肝損害、關節酸痛、腫脹、強直、活動受限、血尿酸增加等。

d)鏈黴素：為氨基糖苷類抗生素，僅對吞噬細胞外的結核菌有殺滅作用，為半效殺菌藥。主要通過干擾氨醯基-tRNA和與核蛋白體30S亞單位結合，抑制70S複合物的形成，抑制肽鏈延長、蛋白質合成，致細菌死亡。鏈黴素能透過部分炎性的血腦屏障，是結核性腦膜炎早期治療的重要的藥物之一。主要不良反應有耳毒性和腎毒性。

e)乙胺丁醇：與二價鋅離子絡合，干擾多胺和金屬離子的功能，影響戊糖代謝和脫氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制結核桿菌的生長。對生長繁殖狀態的結核桿菌有作用，對靜止狀態的細菌幾乎無影響。主要不良反應有視神經損害、末梢神經炎、過敏反應等。

WHO的建議應至少選擇三種藥物聯合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪醯胺，輕症患者治療3個月後可停用吡嗪醯胺，再繼續用異煙肼和利福平7個月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈黴素或乙胺丁醇。利福平不耐藥菌株，總療程9個月已足夠；利福平耐藥菌株需連續治療18～24個月。由於中國人為異煙肼快速代謝型，成年患者每日劑量可加至900～1200mg，但應注意保肝治療，防止肝損害並同時服用維生素B6以預防該藥導致的周圍神經病。

皮質類固醇

用於腦水腫引起顱內壓增高，伴局灶性神經體徵和蛛網膜下腔阻塞的重症患者，可減輕中毒症狀，抑制炎症反應及減輕腦水腫。成人常選用潑尼松60mg口服，3～4周后逐漸減量，2～3周內停藥。

藥物鞘內注射

腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結核藥物停用、慢性、復發或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時可輔以鞘內注射，異煙肼0.1g、地塞米松5~10mg、-糜蛋白酶4000U、透明質酸酶1500U，每隔2～3天1次，注藥宜緩慢；症狀消失後每周2次，體徵消失後1～2周1次，直至CSF檢查正常。腦脊液壓力較高的患者慎用此法。

降顱壓

顱內壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時需及時補充丟失的液體和電解質。

疾病預後

預後與患者的年齡、病情、治療是否及時有關，發病時昏迷是預後不良的重要指征；臨床症狀體徵完全消失，腦脊液的細胞數、蛋白、糖和氯化物恢復正常提示預後良好。病死率與高齡、延遲診斷和治療、用藥不合理有關，與病人意識障礙、神經系統體徵和腦脊液蛋白增高（>3g/L）呈正相關。老年TBM患者臨床表現不典型，全身情況差，合併症較多，病死率較高；HIV感染並發TBM的病死率更高。TBM死因常規多器官功能衰竭、腦疝等，倖存者可能遺留後遺症，如兒童精神發育遲滯、癲癇發作、視覺障礙和眼外肌麻痹等。

疾病預防

主要原則是增強體質注意預防呼吸道傳染；加強對結核病患者的管理與治療；新生兒及兒童按要求積極實施計畫免疫接種；早期綜合治療減輕併發症和後遺症。

疾病護理

一般護理

結腦患者應絕對臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，注意通風，護理操作儘量集中進行，避免多次搬動患者頸部或突然變換體位。 保持大便通暢，便秘者給予緩瀉劑以防腹壓增高造成顱內壓的波動出現腦疝。

心理護理

結腦患者病情長、精神壓力大，常有恐懼心理，甚至悲觀失望，有瀕死感，精神緊張對治療失去信心。因此，護士應向患者詳細介紹該病的病因、發病機制、診療過程及預後，在使用藥物前向其介紹藥物的作用、不良反應及預防措施，使其對該病有充分的認識和準備，解除思想顧慮，樹立戰勝疾病的信心，以最佳的心理狀態積極配合治療。

病情觀察

密切觀察患者生命體徵的變化，如體溫、呼吸、脈搏、血壓，密切觀察瞳孔大小、對光反射，發現頭痛嘔吐加劇、意識障礙進行性加重、雙側瞳孔大小不等、呼吸不規則、脈搏變慢及血壓升高等，提示顱內壓增高和腦疝形成，應及時報告醫生進行處理，做好搶救工作。

用藥護理

a)脫水劑的套用與護理：結腦常用的脫水劑為高滲脫水劑和利尿藥，故首先要保持靜脈通道的通暢，準確記錄24h 出入量。目前，常用的脫水劑為20%甘露醇對血管刺激性很大，護士應保護好患者血管，如發生滲液、漏液，可立即用50%硫酸鎂溶液濕敷以減少對皮膚黏膜的刺激。

b)激素的套用與護理：激素計量不準確、用量過大或減量不合適易造成反跳現象，因此要嚴格遵照醫囑給藥，並囑患者不要隨意增藥、減藥。

c)抗結核藥的套用與護理：套用結核藥的同時應密切觀察藥物的不良反應，如胃腸道反應、肝功能損害、腎功能損害、聽力障礙、過敏反應等，如出現不適及時報告醫師。

d)飲食護理：結腦患者由於顱壓高導致頻繁嘔吐，食慾因抗結核藥物對胃腸道刺激而降低，持續發熱及大量脫水劑套用導致水、電解質及酸鹼平衡紊亂。因此，患者清醒後應鼓勵其多飲水，少量多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素及高鈣飲食，昏迷患者採用鼻飼流質飲食，合併胃出血及病情危重者增加胃腸外營養。