糖尿病行為醫學技術指南

本文為王英主持天津醫科大學科研課題《小組治療對Ⅱ型糖尿病患者生存質量和臨床指標影響的研究》和參與的吉林省財政廳社會公益研究項目《碳水化合物控制對糖尿病嬰兒健康的影響研究》的執行標準。

基本介紹

• 中文名：糖尿病行為醫學技術指南
• 作者：王英
• 性質：醫學
• 類別：教育

內容簡介

應邀公開發表後，引起關注。在中華國際醫學交流基金會、中國民族衛生協會決定於2008年12月28—30日北京召開的第三屆中醫藥發展論壇中，作者因此被網上公投“改革開放30年中醫藥發展貢獻獎”，位列第一名。與吳慎、曹洪欣、李連達、姚新生、石學敏、王永炎一起獲得公眾認可。

作者簡介

王英，1971年生，畢業於吉林大學，先後取得臨床醫學學士、心理學博士學位。在醫院做臨床工作十年。現任職於天津醫科大學醫學人文科學系。主要研究方向為文化心理學和健康心理學，曾出版專著《儒醫理論與心身疾病治療》等。因關注聶文濤的穀物保護曲線的發現和雙高綜合症等認識，提出本文框架，並在本《糖尿病行為醫學技術指南》發表時被合作者推為第一作者。

糖尿病誤診

關於糖尿病誤診血糖升高有的時候會危害健康，另一些時候又是對健康有好處的。為了區別血糖升高性質，作者提示以下幾種情況不要發生誤診：

改革開放30年中醫藥發展貢獻獎公投圖片

一、應激事件和心理應激沒有解除而誤診為糖尿病。在生病期間、感染、酒後恢復期、高度心理緊張等特殊情況下，被檢測出高血糖。然後被警告可能患有糖尿病。一些患者以後再面對血糖監測時會變得緊張焦慮，從而造成連續出現高血糖。這種情況經常被誤診為糖尿病。當降糖藥物長期使用後，人體自主調控血糖的機制受到干擾，而形成事實上的糖尿病。

二、餐後時間過長而誤診為糖尿病。餐後超過14小時，身體出現低血糖刺激（輕度刺激有時不被察覺），而後會出現血糖升高。這種情況不應視為糖尿病的高血糖。如果不及時解除這種檢測後的心理應激，也會在今後的檢測中繼續出現高血糖，從而被誤診為糖尿病。

三、少量進食後誤診為糖尿病。有嗑瓜子、咀嚼口香糖等習慣的人，在血糖監測前的這種行為會導致血糖升高。這是人體在少量進食後引發的血糖波動，這種進食刺激導致的人體能量轉換非常強大，不應視為空腹血糖。如果按照空腹血糖診斷指標衡量，就會被誤診為糖尿病。

四、過量運動之後誤診為糖尿病。如果有晨練的習慣，當晨練之後不及時進餐而到醫院等待血糖檢測，人體會經常出現低血糖刺激後的血糖升高。這也是經常發生的糖尿病誤診。

五、這種誤診在糖尿病康復過程中也經常發生。

關於糖尿病分型

Reaven提出胰島素抵抗之後，糖尿病依據胰島素分泌水平被分成Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病。作者關注到Ⅰ型糖尿病極個別的患者獲得臨床痊癒的事實，結合雙高綜合症的提出，而主張按照有無恢復的可能進行重新分型。這就是：

α型糖尿病

α1胰島α細胞功能亢奮，胰島β細胞功能受遏，胰島素缺乏：免疫介導性、感染、特發性等。

α2以胰島素抵抗為主，伴胰島素分泌旺盛

α3以胰島素分泌不足伴胰島素抵抗：是α2型的後果

β型糖尿病

β1胰腺外分泌病變：胰腺炎、創傷/胰腺切除術後、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他

β2內分泌腺病：肢端肥大症、Cushing綜合徵、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進症、生長抑素瘤及其他

β3其它原因

妊娠糖尿病（GDM）

關於糖尿病治療

糖尿病的治療應是綜合性的治療。“綜合性”的第一層含義是：糖尿病的治療是包括飲食控制、運動、血糖監測、糖尿病自我管理教育和藥物治療。“綜合性”的第二層含義是：雖然糖尿病主要是根據高血糖確診因而需要醫療照顧，但對大多數的2型糖尿病患者而言，往往同時伴有“代謝綜合徵”的其他表現，如高血壓、血脂異常等，所以糖尿病的治療應是包括降糖、降壓、調脂和改變不良生活習慣如戒菸等措施的綜合治療。

解釋：

（1）“綜合性”的第一層含義中，行為干預列在藥物治療之前，標誌著行為干預更重要。“綜合性”的第二層含義中，明確有很多因素需要與血糖一起考慮。不能單純降低血糖。

（2）行為醫學使用恢複目標

恢複目標，是指非藥物控制下身體所達到的目標。在行為醫學觀念下，身體自我調節下的空腹血糖8.5mmol/L遠遠優於大劑量胰島素控制下的空腹血糖7.0mmol/L。因此，恢複目標看上去要比控制目標寬鬆很多。

關於糖尿病研究

糖尿病開始於行為研究，又回歸到了行為研究，經歷了四個階段，三次觀念變革。

最初的行為研究。

在中醫經典文獻《黃帝內經·奇病論》中已經明確從行為方式上闡述糖尿病：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”隋代醫學著作《諸病原候論》在防治糖尿病的指導中直接指出了運動與進餐時間安排問題：“先行一百二十步，多者千步，然後食。”唐代醫學著作《千金方》中記載了行為方式不僅是疾病的起因，也是疾病復發的原因：“不減滋味，不戒嗜欲，不節喜怒，病已而可復作。”明代醫學著作《景岳全書》中，進一步強調了營養改變和生活方式變化的問題：“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少有也。”清代醫學著作《辯證冰鑒》描述了進食對解除消渴的意義：“得食則渴減，飢則渴尤甚。”這些寶貴的經驗，為今天的糖尿病行為研究奠定了基礎。

西方最初的行為研究把糖尿病研究引向了錯誤的軌道。John Rollo觀察到患者在進食穀物之後尿糖增加。這實際上是血糖升高的應激緩解，因此患者會表現出身體舒適。但是西方研究者習慣忽視患者主觀感受而注重觀測者的發現，所以後來的研究者長期把這一現象理解為碳水化合物攝取過多使病情加重。甚至在上個世紀五十年代，西方出現了嚴格限制碳水化合物的錯誤指導。這些錯誤在隨後的行為調查中被證實是錯誤的。

西方有積極意義的行為研究是從上個世紀六十年代節儉理論提出開始的。到上個世紀八十年代末，劍橋大學Hales教授所領導的一項調查結果對重新認識行為研究的價值具有重要意義：亞洲人西方生活化後Ⅱ型糖尿病發病率迅速升高，歐洲人的發病率則沒有明顯變化。這說明，飲食結構改變造成了Ⅱ型糖尿病的爆發。糖尿病不是因為穀物吃多了而導致的，而是穀物吃少了。

激素的發現和治療。1889年，Mering和Minkowski發現切除狗的胰腺後發生了類似人類糖尿病症狀。這實際上是一種在糖尿病中比例非常小的一種情況，在本《指南》中稱為β型糖尿病。1921年，加拿大外科醫生Banting成功提取了胰島素，並因此獲得了諾貝爾醫學獎。此後數十年，醫學界一直把這種發病率很小的β型糖尿病當成了最普遍的糖尿病，並由此發展了大量的降糖藥物和激素製品。

胰島素抵抗與Ⅱ型糖尿病認識。隨著人類監測胰島素水平的提高，美國內分泌專家Reaven發現，糖尿病患者存在大量的胰島素分泌正常甚至水平改與正常的情況。胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病的概念都由此產生。1988年，Reaven獲得了美國糖尿病研究的最高獎項Banting獎。2004年，衛生部老年病研究所柳暉公開的檢測結果：在54名初發Ⅱ型糖尿病患者檢測中無一例外的都是胰島素分泌增強而非減弱。這表明，胰島素分泌不足只是Ⅱ型糖尿病維持過程中的一種後果。這些研究的重大意義是：切除胰腺製造的病理模型對最廣泛的糖尿病患者而言是不適用的。

聶文濤長期關注人體升高血糖的動機，其研究回歸到行為研究方向。聶認為，糖尿病發病的根本原因是代謝功能衰退與應激，所以，糖尿病康復途徑應由幫助人體代謝轉變成訓練人體代謝功能。糖尿病是分解運動帶動合成運動的結果。分解運動的後果是體內大量製造葡萄糖，因而使血糖升高。所以，糖尿病維護措施應由努力降低血糖轉變成為避免刺激血糖升高。這樣，糖尿病康復途徑和維護方式都發生了轉變。