直腸子宮內膜異位症

子宮內膜異位症是指具有生長活力的子宮內膜組織在子宮腔以外部位的異常生長，侵犯直腸所致的病理狀態，即為直腸子宮內膜異位症，該症生長緩慢，容易蔓延。這種異位內膜具有惡性腫瘤一樣的播散、種植和轉移等生物學行為，但有別於惡性腫瘤的浸潤，臨床上易誤診為結直腸癌，應引起人們的重視。發病年齡為20～40歲。

基本介紹

• 就診科室：婦科
• 多發群體：20～40歲女性
• 常見病因：遺傳因素，生理因素，環境因素
• 常見症狀：月經異常，性交痛，不孕，排便痛、腹部不適等

病因

1.遺傳因素

子宮內膜異位症患者中其姐妹（5.9%）及母親（8.1%）目前也患有子宮內膜異位症，而在患者丈夫的女性一級親屬中，發病率僅為1%。因此，有學者認為此病是一種免疫監視功能混亂的遺傳性疾病。

2.生理因素

生殖道梗阻加劇經血逆流，容易使子宮內膜異位症病情進展。因此子宮內膜異位症更容易發生於殘角子宮、處女膜閉鎖和陰道橫膈的患者中。

3.環境因素

2，3，7，8-四氯苯二惡英（TCDD）是最常見的環境毒素。TCDD通過與雌激素結合刺激子宮內膜異位症形成。

臨床表現

1.症狀

具有子宮內膜異位症的常見症狀和腸道症狀。

（1）月經異常    絕大多數患者有月經異常，主要表現為痛經，經量過多或月經不規則。①痛經呈繼發性，即在初潮若干年後出現痛經，逐年加重，可放射至陰道，會陰，肛門或腿部，經前一天最嚴重，經期過後疼痛完全消失；②經量過多或月經不規則。

（2）性交痛    經前較為明顯，多位於陰道深部，患者因此拒絕性生活，性冷淡，受孕機會減少。

（3）不育    有部分患者有原發性或繼發性不孕。

（4）腸道症狀    結直腸受累初期，可有排便痛、腹部不適、腹瀉等腸道症狀；病灶較大或侵入腸黏膜時可出現便秘、血便等症狀，多呈周期性，經前1天或經期加重，有時便血無周期；晚期患者可發展為完全性腸梗阻。

2.體徵

病變累及直腸時，直腸陰道隔增厚，與子宮後壁粘連，可形成包塊，絕大多數患者有子宮直腸陷凹處腫塊，大多數與直腸固定；術前最常見體徵是子宮直腸陷凹處和子宮骶骨韌帶處腫塊及直腸壁與子宮直腸陷凹粘連。

檢查

1.血清CA125檢測

血清CA125升高，中重度患者的陽性率高。

2.血清胎盤蛋白14檢查

患者的胎盤蛋白14濃度增高。

3.雙合診及三合診

可觸及子宮直腸陷凹處和子宮骶骨韌帶處腫塊和直腸壁與子宮直腸陷凹粘連。

4.直腸指診

可發現腸壁周圍組織明顯變厚，直腸狹窄。

5.直腸乙狀結腸鏡檢查

可有不同程度的狹窄，黏膜光滑完整但有皺縮和充血。

6.鋇劑灌腸檢查

在月經中期及月經第二天，各作1次鋇灌腸檢查。觀察腸道狹窄部位病變變化有助於診斷。鋇劑灌腸時可發現：①直腸和（或）結腸有較長的充盈缺損，狹窄，狹窄部邊緣清晰且黏膜完整；②腸道僅有輕度炎症表現，狹窄部固定，有觸痛，稍不規則，但不像腫瘤那樣僵硬或破潰。

7.B超檢查

B超檢查可協助發現子宮和卵巢的其他病變。

10.MRI檢查

MRI檢測子宮內膜異位症附屬檔案包塊的正確性較高，其敏感性、特異性、預見性分別為90%，98%，96%，診斷盆腔散在病變的準確性高於B超，但靈敏度仍很低。
11.細針穿刺吸引細胞學檢查

對子宮直腸陷凹或直腸陰道隔腫塊可經陰道作細針穿刺吸引，抽吸物做細胞學檢查，如見到成團的子宮內膜細胞，陳舊的紅細胞，含鐵血黃素等有助於診斷。

診斷

凡遇到不育、痛經的患者，均應考慮該病，下列症狀和體徵應高度懷疑結直腸子宮內膜異位症：①伴有痛經，性交痛的腸道症狀，如進行性便秘，下腹痛；②出現周期性便血，不完全性腸梗阻；③腸道腫塊位於黏膜外或月經期後腫塊縮小；④術中意外發現鄰近盆腔的腸道腫塊；⑤婦科檢查擬診為盆腔子宮內膜異位症者出現腸道症狀。確診需行直腸乙狀結腸鏡檢查和活體組織病理學檢查等。

治療

1.藥物治療

目的是緩解症狀，促進生育功能。適用於：①年輕有生育要求的輕度患者；②已有子女的中重度患者；③輸尿管、膀胱、腸道等部位的子宮內膜異位症，估計手術困難者；④手術前後的輔助治療；⑤手術後復發的治療。

（1）假絕經療法    ①達那唑（丹那唑）：適用於輕中度子宮內膜異位症痛經明顯或不孕患者，也可用於保守手術前藥物準備。一般用法是口服，從月經周期第二天開始，連服3～6個月。②促性腺激素釋放激素激活劑（Gn-Rha）：臨床常用的Gn-RHa有布舍瑞林（皮下或噴鼻）、那法瑞林（噴鼻）、亮丙瑞林（皮下或肌注）、戈舍瑞林（皮下）、曲普瑞林（肌注）。一般用法為噴鼻；或皮下注射或肌注。

（2）假孕療法    ①孕激素：目前已少用，僅作為其他藥物不能接受時的二線藥物；②孕三烯酮（內美通）：一般用法是月經周期第1天開始口服。

（3）高效孕酮類藥物    對痛經明顯而病變較輕的無生育要求者，或未婚女性適用。常用者有炔諾酮（婦康片）、醋酸甲地孕酮（婦寧片）等。

（4）雄激素    有抗雌激素作用，小劑量療法可緩解痛經而不抑制排卵。常用甲睪酮（甲基睪丸素）舌下口服。

（5）他莫昔芬（三苯氧胺）    一般用法為口服。

上述各種藥物治療後，絕大多數子宮內膜異位症患者能消除疼痛，達到很高的症狀緩解率，改善體徵以布舍瑞林效果最好，治療後妊娠率以孕三烯酮和布舍瑞林最高。目前藥物治療仍存在一些缺點，因此物治療目前只能用以緩解症狀或術前準備，不能用於根治子宮內膜異位症。
2.手術治療

對於直腸症狀嚴重的直腸子宮內膜異位症患者，經藥物等保守治療無效時，行手術治療十分必要。傳統治療是僅切除卵巢，大多數外科醫師因顧慮術後併發症，僅在出現腸梗阻症狀時方行腸切除術。對直腸子宮內膜異位症患者，有必要進行腸道手術，小種植病灶可行腫塊切除。大病灶需行腸切除術，如直腸低位前切除術、乙狀結腸切除術、回盲部結腸切除術、直腸前壁盤狀切除術。術前應進行腸道準備。術後，患者常需激素替代治療。