基本介紹
- 中文名：直接喉鏡下異物取出術
- 別名：直接喉鏡下異物取除術
- ICD編碼：31.4201
- 分類：胸外科/胸部創傷手術
概述,適應症,禁忌症,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,
概述
氣管、支氣管異物主要發生在小兒，特別是嬰幼兒。國外資料為5歲以下兒童占84%，3歲以下兒童占73%。我國一組207例氣管、支氣管異物的報導中，成人僅2例，小兒占99.3%。另一組427例中，小兒占97.7%。男孩比女孩更易發生異物誤吸，比率大約為2∶1。小兒易發生氣管、支氣管異物的主要原因是：小兒磨牙未萌出，咀嚼功能不完善及喉的保護功能不健全，使不易咀嚼之硬食物，如花生米、豆類等易誤入氣管。在成人，神經系統功能失調和口腔創傷是發生異物誤吸的重要原因。兒童通常誤吸植物類異物，包括生的葫蘿蔔片、蘋果、乾豆、花生米、爆米花、向日葵籽、西瓜或南瓜籽等。成人通常誤吸魚、雞、鴨的骨頭。
氣管、支氣管異物引起的病理變化、併發症和臨床表現與異物所在部位，異物性質、大小、形狀、存留時間及是否感染密切相關。不同性質的異物所引起的病理變化各異，如花生米、豆類等植物性異物，因含有游離脂酸，對氣管、支氣管的黏膜刺激性大，常引起瀰漫性炎性反應，稱為“植物性氣管支氣管炎”。礦物質類異物，如石子、玻璃、金屬物等刺激性較小，引起的氣管、支氣管黏膜反應輕。異物小、表面光滑者刺激性較小；異物大、表面不光滑者易引起組織損傷，導致肉芽和纖維組織增生。異物存留時間越久越易引起感染，嚴重者可發生肺炎、肺膿腫及支氣管擴張。氣管、支氣管異物的臨床表現亦不盡相同，各有特點。氣管內大的異物，嵌頓於聲門下方，可立即發生窒息而死亡；異物較小，質硬而輕者，如花生米、西瓜子等，異物在氣管里可隨呼吸氣流上下活動，主要症狀是陣發性劇烈咳嗽和呼吸困難，頸部氣管聽診，可聽到異物拍擊聲或呼吸時氣流經過異物阻塞處的哮鳴音。支氣管異物的臨床表現可分為四期：第一期，異物進入期。因異物首先進入氣管，可引起劇烈嗆咳、哽氣、作嘔和呼吸困難，當異物進入支氣管後，症狀會突然減輕或只有咳嗽。第二期，無症狀期。異物進入支氣管後，停留於支氣管內一定部位，此時可無症狀。若異物小、光滑、刺激性小，可存留於小支氣管內數年或數十年無症狀或只有輕微咳嗽。若異物較大、不光滑、活動，亦可沒有無症狀期或無症狀期較短。無症狀期應嚴密觀察，防止異物活動後進入氣管而引起嚴重後果，無症狀期的異物應及早取出。第三期，症狀再發期。由於異物的刺激和感染，引起支氣管炎症、分泌物增多、咳嗽加重等症狀再度出現。第四期，併發症期。異物梗阻、糜爛、繼發感染等引起支氣管肉芽形成，支氣管狹窄、肺不張、肺炎、肺膿腫甚至支氣管瘺等併發症。這些併發症在誤吸植物類異物和尖銳異物後比誤吸塑膠和非生物類物質發生和發展得更快些。
氣管、支氣管異物及時而正確的診斷關係到患者的安危。有明確異物吸入史及典型的臨床症狀者，診斷較為容易，但對於不能清楚說明異物吸入史的兒童，則診斷比較困難，尤其是症狀不典型者。為明確診斷，應行X線檢查，不透光的金屬異物，可發現異物影像而明確診斷，異物透光且較小時，X線檢查則難以發現，因此，X線檢查正常並不能完全排除異物存在。CT、MRI檢查可能發現異物，但其作用並不十分理想。為進一步明確診斷須行支氣管鏡檢查。目前臨床上套用的支氣管鏡有硬質支氣管鏡和纖維支氣管鏡兩種，以診斷為目的多採用纖維支氣管鏡，能發現亞段支氣管開口以內的異物。
氣管、支氣管異物的危險性很大，且自己咳出機會甚小，應儘早藉助內鏡將異物取出。若異物尖銳、邊緣不規整，內鏡難以取出或已形成支氣管肉芽腫、支氣管狹窄、肺膿腫、支氣管擴張等則應經胸手術治療。
適應症
直接喉鏡下異物取出術適用於：
1.活動且不易碎的異物。
2.右主支氣管口的扁平異物。
3.異物已引起聲門下水腫，不宜用支氣管鏡取出者。
4.異物卡於聲門或聲門下致嚴重呼吸困難須緊急處理者。
禁忌症
1.向上張開之安全別針。
2.有尖刺的別針、圖釘等。
3.小或（和）易碎的異物。
麻醉和體位
全身麻醉，仰臥位，頭伸出手術台並向後仰，頸部挺直，使喉與氣管成一直線。
手術步驟
1.將直接喉鏡尖端固定於會厭軟骨根部，使喉鏡前端始終接近聲門。
2.喉異物鉗從聲帶間送入氣管，因為異物大多橫在氣管內，因此異物鉗口應取上下直位，時張時關緩慢地向下送入，並每次向下送入時均應張開鉗口，這樣接觸異物時方能鉗住。鉗住異物後緩慢向外退出，當鉗口通過聲門時，應將鉗口旋轉90°，使鉗口兩葉分開聲帶，保護異物不被聲帶擋落。
3.異物取出後應立即檢查異物是否完整，否則應再次送入異物鉗搜尋剩餘的異物並取出。
4.異物在右主支氣管時，患者頭稍偏向左側，鉗口向右即可順利進入右支氣管，以同樣的方法取出異物。
術中注意要點
1.異物鉗在探索中若鉗住黏膜或支氣管開口，異物鉗不能上下活動，但可隨呼吸上下移動，此時應立即鬆開鉗口，絕不可強行外拉。
2.若鉗口上下張開位不能夾住異物，則應旋轉90°以左右水平位開口，以取出可能在氣管內直立位的異物。
3.直接喉鏡下若未能取出異物，可改為支氣管鏡，看清異物後再行夾取。
術後處理
1.術後抬高頭部，呼吸道霧化吸入去甲腎上腺上腺上腺素及大劑量糖皮質激素。
2.若異物取出失敗，待3～7d喉部症狀恢復後再行異物取出，但嚴重的氣道阻塞者除外。
3.若有感染應使用抗生素治療。
