產後感染性休克

概述

產後感染性休克並不罕見，在分娩中處理不當可導致感染性休克，非法進行人工流產或流產時有感染均有發生流產的感染性休克的可能。導致感染性休克的細菌有時不僅只有一種，因病原菌可分為兩大類，即需氧菌及厭氧菌，在感染部位常可培養出的多種細菌，故常為混合性感染，需氧菌中常見的有A組鏈球菌，其中以β-溶血性鏈球菌最為常見，其毒力強，可產生溶血素及多種酶，大腸桿菌亦為常見的病原體，它可產生大量內毒素。厭氧菌中常見的致病菌為脆弱類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌，但毒力最強的是產氣莢膜桿菌（chlostridium perfringens），它可分泌多種毒素，可導致氣性壞疽，溶血等。

病因與發病機制

1．產褥期感染：不消毒接生或接生消毒不嚴密。

2．感染性流產：非法的人工流產（illegal abortion）的感染性流產發生率很高。

3．中、晚期妊娠引產：極少見的情況下因宮頸管及陰道內的致病菌而發生嚴重的感染。

4．胎膜早破。

5．妊娠期急性化膿性腎盂腎炎。

病理

內毒素是一種革蘭陰性細菌壁上釋放的脂多糖（lipopolysaccharide），它由三部分物質組成，主要是脂質A（lipid A），是構成內毒素活性的糖酯，以共價鍵聯結到雜多糖鏈，有兩部分，一是核心多糖，在有關的株內是恆定的；另一個是O特異性鏈（O specific chain），是高度可變的。細菌性的外毒素一樣能導致休克和死亡，例如綠膿桿菌的外毒素A。可引起廣泛的組織壞死及壞疽，特別是產後子宮，可使產婦死亡。

內毒素激活補體系統功能，補體的溶菌作用又使更多的內毒素進入血流。血管活性物質的釋放可選擇性地使血管擴張而使血流分布失常。白細胞及血小板聚積使毛細管堵塞。內毒素對血管內皮損傷可使血管有裂隙以及間質液體的瀦留，組織水腫，循環血流減少，其結果發生了休克樣綜合徵。

早期時，出現休克樣變化，全身血管阻力下降，而心臟排出量雖然增加但仍不能代償。低灌注導致了乳酸中毒，組織缺氧，器官功能失常，肝、肺均發生水腫、終於發生了多臟器功能衰竭，如ARDS及腎功能衰竭，以致於死亡。

根據感染性休克的病理過程。其臨床階段性表現往往為：

1．溫暖期（warm phase）　患者此時心血管和代謝功能增強，心輸出量大，外周血管擴張，全身血管阻力低，同時，肺動脈壓增高，皮膚溫暖，呈紅色，體溫升高，尿量增加，此為休克早期。

2．冷性期（cold　phase）　如在溫暖期未及時處理，其心血管功能減弱，心輸出量逐步降低以致明顯減少，組織灌注量減少，微循環衰竭，細胞缺氧，其四肢皮膚厥冷，色蒼白，體溫不升，尿量減少至無，亦即所謂的冷休克，其預後極差，Lee等（1988）觀察了8名溫暖期感染性休克在適當處理後均存活，但2名冷休克者因心輸出量極低而死亡。

診斷要點

臨床表現

1．突然寒戰、高熱。早期皮膚溫暖，色紅，皮膚黏膜可見出血點、瘀斑，角膜可見黃疸。

2．高熱後體溫雖高，但膚色自紅轉變蒼白，四肢厥冷。有時有神經系統障礙，如應答不清，昏迷。

3．有些患者一開始表現為寒戰為體溫不升，蒼白，四肢厥冷而面部四肢水腫。

4．低血壓、尿少或無尿。

5．產科有流產、分娩等病史，可出現相應的有關感染病灶的表現。

實驗室檢查

1．血常規檢查　白細胞增加，細胞中可見中毒性顆粒或幼稚型細胞。

2．細菌培養　應在抗生素使用前做血、尿、宮腔、穿刺液、腹水或排出的組織塊做培養以發現致病菌。需注意應同時做需氧及厭氧培養，同時做藥物敏感試驗。

治療概述

1．升壓　由於患者就診時常處於低血壓狀態，應予升壓。臨床宜用兼有興奮α及β受體的藥物，包括阿拉明、異丙基腎上腺素及多巴胺，以改善心肌應激性、傳導和收縮力，增加心輸出血及冠狀動脈及腦、肺、腎的血流量，並改善周圍循環。因此對感染性休克並伴有心功能減退、尿少者，此舉十分重要。阿拉明及多巴胺各20mg加入5%葡萄糖液250ml中緩慢靜脈滴注，以維持血壓至90~100/70~80mmHg。心率>120次/min者不宜用異丙基腎上腺素。

2．補液　對此類患者補液仍很必要，因感染性休克的發展常進入低血容量性休克，若能輔以中心靜脈壓的監測則更好。輸入液體以林格乳酸溶液為主，若貧血顯著，尚可輔以少量新鮮血或血漿，但滴速不宜過快。同時注意作血氣分析，觀察有無酸鹼平衡失調並及時糾正。

3．抗生素的套用　感染性休克套用抗生素十分重要。套用抗生素時應注意：在致病菌未確定前，必須套用廣譜抗生素，選用時應兼顧到對需氧菌及厭氧菌的控制。對已明確致病菌且已做藥敏者可選用兩種較敏感的抗生素，如可靜脈給藥儘可能靜脈給藥，所用劑量可偏大，症狀控制情況好轉後適當減量，如用藥3~4天症狀、體徵無好轉改用其他藥物，腎功能不全者應減量。

對革蘭陽性菌，常選用青黴素族及頭孢菌素族藥物。

對革蘭陰性菌，常選用氨基糖苷類藥物或頭孢菌素族藥物。

對厭氧菌，常選用甲硝唑（滅滴靈）、氯林可黴素。

4．對局部病灶的處理　該問題十分重要，如病灶不去除，感染源依然存在，則患者難以治療。產科的病灶一般比較明確，應儘量清除。

如為感染性流產，應清除子宮內容物，術前予以足量抗生素。如術時及術後出血不多或不出血，可不予子宮收縮劑。

對產褥期感染用大劑量抗生素及高熱不退或子宮內容物已清除後仍高熱不退者，可考慮切除子宮，尤其是產氣莢膜桿菌感染伴有氣性壞疽者則應儘快切除子宮。如卵巢亦有感染可能者手術一併切除時宜做卵巢動、靜脈的高位結紮。凡以上各種手術，操作時應輕柔，以免感染擴散。

5．腎上腺皮質激素的套用　常用藥物為地塞米松20mg，靜脈推注後，繼以20mg靜脈點注。