狂犬病

狂犬病(rabies)是狂犬病毒所致的急性傳染病,人獸共患,多見於犬、狼、貓等肉食動物,人多因被病獸咬傷而感染。臨床表現為特有的恐水、怕風、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。因恐水症狀比較突出,故本病又名恐水症(hydrophobia)。狂犬病病毒屬於彈狀病毒科狂犬病毒屬,單股RNA病毒,動物通過互相間的撕咬而傳播病毒。我國的狂犬病主要由犬傳播,家犬可以成為無症狀攜帶者,所以表面“健康”的犬對人的健康危害很大。對於狂犬病尚缺乏有效的治療手段,人患狂犬病後的病死率幾近100%,患者一般於3~6日內死於呼吸或循環衰竭,故應加強預防措施。

基本介紹

  • 別稱:恐水症
  • 英文名稱:rabies
  • 英文別名:hydrophobia
  • 就診科室:傳染科
  • 常見病因:由狂犬病毒通過動物傳播給人而致
  • 常見症狀:恐水、怕風、發作性咽肌痙攣、呼吸困難等
  • 傳染性:有
  • 傳播途徑:病犬、病貓、病狼等
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,併發症,治療,預防,

病因

主要是由狂犬病毒通過動物傳播給人而致。狂犬病毒含5種蛋白,即糖蛋白(G)、核蛋白(N)、聚合酶(L)、磷蛋白(NS)及基質(M)等。狂犬病病毒的糖蛋白能與乙醯膽鹼結合,決定了狂犬病毒的噬神經性。傳染源主要為病犬、其次為病貓及病狼等。人被患病動物咬傷後,動物唾液中的病毒通過傷口進入人體而引發疾病,少數患者也可因眼結膜被病獸唾液污染而患病。
人對狂犬病普遍易感,狩獵者、獸醫、飼養動物者更易感。狂犬病病毒進入人體後首先感染肌細胞,於傷口附近肌細胞內小量增殖,再侵入近處的末梢神經。而後病毒沿周圍神經的軸索向中樞神經作向心性擴散,並不延血液擴散,主要侵犯腦幹和小腦等處的神經元。病毒在灰質內大量複製,沿神經下行到達唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位。狂犬病病毒對宿主主要的損害來自內基小體,即為其廢棄的蛋白質外殼在細胞內聚集形成的嗜酸性顆粒,內基小體廣泛分布在患者的中樞神經細胞中,也是本疾病實驗室診斷的一個指標。
人受感染後並非全部發病,被病犬咬傷而未作預防注射者約15%~20%發病,被病狼咬傷者約50%~60%發病,其發病因素與咬傷部位、創傷程度、傷口處理情況、衣著薄厚及注射疫苗與否有關。

臨床表現

潛伏期長短不一,多數在3個月以內,潛伏期的長短與年齡(兒童較短)、傷口部位(頭面部咬傷的發病較早)、傷口深淺(傷口深者潛伏期短)、入侵病毒的數量及毒力等因素有關。其他如清創不徹底、外傷、受寒、過度勞累等,均可能使疾病提前發生。典型臨床表現過程可分為以下3期:
1.前驅期或侵襲期
在興奮狀態出現之前,大多數患者有低熱、食欲不振、噁心、頭痛、倦怠、周身不適等,酷似“感冒”;繼而出現恐懼不安,對聲、光、風、痛等較敏感,並有喉嚨緊縮感。較有診斷意義的早期症狀是傷口及其附近感覺異常,有麻、癢、痛及蟻走感等,此乃病毒繁殖時刺激神經元所致,持續2~4日。
2.興奮期
患者逐漸進入高度興奮狀態,突出表現為極度恐怖、恐水、怕風、發作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。本期持續1~3日。
恐水是狂犬病的特殊症狀,典型者見水、飲水、聽流水聲甚至僅提及飲水時,均可引起嚴重咽喉肌痙攣。怕風也是常見症狀之一,微風或其他刺激如光、聲、觸動等,均可引起咽肌痙攣,嚴重時尚可引起全身疼痛性抽搐。
3.麻痹期
痙攣停止,患者逐漸安靜,但出現遲緩性癱瘓,尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌肉及咀嚼肌也可受累,表現為斜視、眼球運動失調、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情的等,本期持續6~18小時。
狂犬病的整個病程一般不超過6日,偶見超過10日者。此外,尚有已癱瘓為主要表現的“麻痹型”或“靜型”,也稱啞狂犬病,該型患者無興奮期及恐水現象,而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始,繼而出現肢體軟弱、腹脹、共濟失調、肌肉癱瘓、大小便失禁等。病程長達10日,最終因呼吸肌麻痹與延髓性麻痹而死亡。吸血蝙蝠齧咬所致的狂犬病常屬此型。

檢查

1.血、尿常規及腦脊液檢查
周圍血白細胞總數(12~30)×109/L不等,中性粒細胞一般占80%以上,尿常規檢查可發現輕度蛋白尿,偶有透明管型,腦脊液壓力可稍增高,細胞數稍微增多,一般不超過200×106/L,主要為淋巴細胞,蛋白質增高,可達2.0g/L以上,糖及氯化物正常。
2.病毒分離
唾液及腦脊液常用來分離病毒,唾液的分離率較高。
3.抗原檢查
採用皮膚或腦活檢行免疫螢光檢查。
4.核酸測定
採用PCR法測定RNA,唾液、腦脊液或頸後帶毛囊的皮膚組織標本檢查的陽性率較高。
5.動物接種
標本接種於小鼠後取腦組織做免疫螢光試驗檢測病原體,做病理切片檢查Negri小體。
6.抗體檢查
用於檢測早期的IgM,病後8日,50%血清為陽性,15日時全部陽性。血清中和抗體於病後6日測得,細胞疫苗注射後,中和抗體效價可達數千,接種疫苗後不超過1:1000,而患者可達1:10000以上。

診斷

病史及免疫螢光試驗陽性則可確立診斷。

鑑別診斷

本病需與類狂犬病性癔症、破傷風、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質炎等鑑別。
1.類狂犬病性癔症
由於狂犬病是一種非常恐怖的疾病,一些癔病患者在暴露後想像自己患有此病。表現為被動物咬傷後不定時出現喉緊縮感,飲水困難且興奮,但無怕風、流涎、發熱和癱瘓。通過暗示、說服、對症治療後,患者的病情不再發展。
2.破傷風
破傷風的早期症狀是牙關緊閉,以後出現苦笑面容及角弓反張,但不恐水。破傷風受累的肌群在痙攣的間歇期仍保持較高的肌張力,而狂犬病患者的這些肌群在間歇期卻是完全鬆弛的。
3.病毒性腦膜腦炎
有明顯的顱內高壓和腦膜刺激征,神志改變明顯,腦脊液檢查有助於鑑別。
4.脊髓灰質炎
麻痹型脊髓灰質炎易與麻痹型狂犬病混淆。此病呈雙向熱型起病,雙側肢體出現不對稱弛緩性癱瘓,無恐水症狀,肌痛較明顯。

併發症

可出現不適當抗利尿激素分泌,尚可並發肺炎、氣胸、縱隔氣腫、心律不齊、心衰、動靜脈栓塞、上腔靜脈阻塞、上消化道出血、急性腎衰竭等。

治療

1.單室嚴格隔離,專人護理
安靜臥床休息,防止一切音、光、風等刺激,大靜脈插管行高營養療法,醫護人員須戴口罩及手套、穿隔離衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物,均須嚴格消毒。
2.積極做好對症處理,防治各種併發症
(1)神經系統 有恐水現象者應禁食禁飲,儘量減少各種刺激。痙攣發作可予苯妥英、地西泮等。腦水腫可予甘露醇及速尿等脫水劑,無效時可予側腦室引流。
(2)垂體功能障礙 抗利尿激素過多者應限制水分攝入,尿崩症者予靜脈補液,用垂體後葉升壓素。
(3)呼吸系統 吸氣困難者予氣管切開,發紺、缺氧、肺萎陷不張者給氧、人工呼吸,並發肺炎者予物理療法及抗菌藥物。氣胸者,施行肺復張術。注意防止誤吸性肺炎。
(4)心血管系統 心律紊亂多數為室上性,與低氧血症有關者應給氧。低血壓者予血管收縮劑及擴容補液。心力衰竭者限制水分,套用地高辛等強心劑。動脈或靜脈血栓形成者,可換靜脈插管;如有上腔靜脈阻塞現象,應撥除靜脈插管。心動驟停者施行復甦術。
(5)其他 貧血者輸血,胃腸出血者輸血、補液。高熱者用冷褥,體溫過低者予熱毯,血容量過低或過高者,應及時予以調整。

預防

1.管理傳染源
對家庭飼養動物進行免疫接種,管理流浪動物。對可疑因狂犬病死亡的動物,應取其腦組織進行檢查,並將其焚毀或深埋,切不可剝皮或食用。
2.正確處理傷口
被動物咬傷或抓傷後,應立即用20%的肥皂水反覆沖洗傷口,傷口較深者需用導管伸入,以肥皂水持續灌注清洗,力求去除狗涎,擠出污血。一般不縫合包紮傷口,必要時使用抗菌藥物,傷口深時還要使用破傷風抗毒素。
3.接種狂犬病疫苗
預防接種對防止發病有肯定價值,包括主動免疫和被動免疫。人一旦被咬傷,疫苗注射至關重要,嚴重者還需注射狂犬病血清。
(1)主動免疫 ①暴露後免疫接種 一般被咬傷者0天(第1天,當天)、3天(第4天,以下類推)、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1針,共5針。成人和兒童劑量相同。嚴重咬傷者(頭面、頸、手指、多部位3處咬傷者或咬傷舔觸黏膜者),除按上述方法注射狂犬病疫苗外,應於0天、3天注射加倍量。②暴露前預防接種 對未咬傷的健康者預防接種狂犬病疫苗,可按0、7、28天注射3針,一年後加強一次,然後每隔1~3年再加強一次。
(2)被動免疫 創傷深廣、嚴重或發生在頭、面、頸、手等處,同時咬人動物確有患狂犬病的可能性,則應立即注射狂犬病血清,該血清含有高效價抗狂犬病免疫球蛋白,可直接中和狂犬病病毒,應及早套用,傷後即用,傷後一周再用幾乎無效。

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