第一次和第二次世界大戰時期，顱腦火器傷清創的時間較晚，一般多在傷後數日以至數周才進行，而且清創後顱骨X線攝片複查中，許多傷員腦內仍有一些骨片存留，腦膿腫的發生率高達15%～20%。20世紀50～60年代的世界幾次局部戰爭，美軍專科手術隊前伸到戰地。在越南戰場美軍以直升飛機到火線直接收容傷員送到二線醫院，顱腦傷員多在傷後2～3天或在傷後數小時內即可做腦清創手術，並強調腦內碎骨片全部摘除作為徹底腦清創的標準，使腦膿腫的發生率下降到5%左右。分析腦膿腫產生的原因大多是腦內碎骨片所引起，特別是多見於腦內碎骨片密集的部位，少數發生於1cm以上的大型彈片和槍彈的彈丸（頭），故一般認為腦內碎骨片和大型金屬異物是腦清創的主要目標。腦血管造影和CT檢查對腦膿腫的診斷相當準確，但戰時多無此條件，還需靠臨床症狀和腦內碎骨片的位置來診斷。一旦診斷為腦膿腫，則需要採取手術治療，常用的手術方法有膿腫引流包括袋形縫合術和膿腫切除術。一般需要將膿腫和引起膿腫的骨片和金屬異物同時或先後分期清除，才能杜絕腦膿腫的復發。
基本介紹
- 中文名：火器傷腦膿腫手術
- 外文名：operations for brain abscess due to missile
手術名稱,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,1.手術切口,2.顱骨和腦膜處理,3.膿腫清除,4.切口處理,術中注意要點,術後處理,併發症,
手術名稱
火器傷腦膿腫手術
分類
神經外科/顱腦損傷手術/顱腦火器傷手術
ICD編碼
01.5908
概述
第一次和第二次世界大戰時期，顱腦火器傷清創的時間較晚，一般多在傷後數日以至數周才進行，而且清創後顱骨X線攝片複查中，許多傷員腦內仍有一些骨片存留，腦膿腫的發生率高達15%～20%。20世紀50～60年代的世界幾次局部戰爭，美軍專科手術隊前伸到戰地。在越南戰場美軍以直升飛機到火線直接收容傷員送到二線醫院，顱腦傷員多在傷後2～3天或在傷後數小時內即可做腦清創手術，並強調腦內碎骨片全部摘除作為徹底腦清創的標準，使腦膿腫的發生率下降到5%左右。分析腦膿腫產生的原因大多是腦內碎骨片所引起，特別是多見於腦內碎骨片密集的部位，少數發生於1cm以上的大型彈片和槍彈的彈丸（頭），故一般認為腦內碎骨片和大型金屬異物是腦清創的主要目標。腦血管造影和CT檢查對腦膿腫的診斷相當準確，但戰時多無此條件，還需靠臨床症狀和腦內碎骨片的位置來診斷。一旦診斷為腦膿腫，則需要採取手術治療，常用的手術方法有膿腫引流包括袋形縫合術和膿腫切除術。一般需要將膿腫和引起膿腫的骨片和金屬異物同時或先後分期清除，才能杜絕腦膿腫的復發。
適應症
火器傷腦膿腫手術適用於：
1.負傷1周以上因故未行腦清創，傷員出現顱內高壓表現，或出現偏癱、失語，或原有症狀逐漸加重無CT檢查條件者，應行手術探查。
2.腦清創術後尚遺留碎骨片，傷員出現顱內高壓和局灶症狀加重者。
3.頭部傷口久不癒合，有多量膿性分泌物，當膿液流出減少時傷員症狀即加重，提示腦內竇道性膿腫增大，經竇道造影或CT掃描證實後應手術清除。
4.腦深部存留少量骨片或彈片，因恐手術加重腦損傷而出院觀察，定期複查CT，一旦發現中心低密度和周圍環形增強的占位病變，即應手術。
禁忌症
1.顱腦傷員出現顱內和全身炎症表現，經CT和MRI檢查，證明顱內感染尚處於腦炎期，此時不適於手術，套用抗生素控制。
2.腦膿腫穿破腦室，引起化膿性腦室炎和腦膜炎，病人處於衰竭狀態者。
術前準備
1.皮膚準備，先用肥皂及水洗淨頭部，手術前夕剃頭。術前禁食。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
2.有條件時行CT掃描，了解腦膿腫的大小和部位。
麻醉和體位
一般採用氣管插管全身麻醉。根據膿腫位置擺好體位。
手術步驟
1.手術切口
一般多沿用原腦清創術的手術切口，亦可另設計更適合的切口。
2.顱骨和腦膜處理
利用原腦清創術的骨窗，如手術需要，亦可將骨窗適當擴大。創口處腦和腦膜已癒合在一起，手術時不必再剝開各層腦膜，防止感染擴散。
3.膿腫清除
對於有竇道的膿腫，應沿竇道進入，以血管鉗輕輕擴大竇道的狹窄部分，或取出阻塞性異物，使排膿通暢。
對被膜尚薄弱的膿腫，沿傷道逐漸深入，當抵達膿腫被膜時，以注射器抽吸部分膿液後，將帶側孔的矽膠管準確地置入膿腫腔內引流，多房膿腫應打通其間隔，待膿腫治癒後再次手術摘除引起膿腫的骨片。
對被膜較厚的腦膿腫，沿原傷道進入，以腦壓板敞開腦傷道，找到膿腫，細緻地沿膿腫被膜的表面剝離，並在被膜與周圍腦組織之間填塞帶尾線的棉片。如膿腫體積大，為了不剝破被膜，可用細針頭穿刺吸出部分膿液，縮小其體積和張力，繼續剝離，最後將膿腫連同其中的骨片完整地予以摘除。
如在膿腫剝離過程中發現其被膜較脆，繼續剝離和完整切除有困難時，周圍墊好棉片，防止膿液擴散，然後在膿腫壁上切一小口，迅速以吸引器進入膿腫腔內吸淨膿液。膿腔內可見到的骨片應予以摘除，然後將膿腫被膜切口與周圍的硬腦膜做間斷縫合，即“袋形縫合術”（marsupialization），膿腫腔內可置一矽膠管引流。
4.切口處理
膿腫引流和袋形縫合者頭皮切口不縫合或兩端縫合；膿腫完整切除，創傷局部無感染者頭皮可以縫合。
術中注意要點
1.術中應另外準備1個盛污染用品和器械的彎盤，放入抽膿液後的吸引器和接觸膿液的刀、剪和鑷子等。
2.手術局部用長棉片保護好，一旦被膿液污染，立即更換。
3.膿液留作塗片和細菌培養，以及藥物敏感檢查，為術後套用抗生素作參考。
術後處理
1.膿腫腔內放置的引流管於每日交換敷料時拔出一段並剪短，1周左右隨引出的膿液量減少和膿腔縮小，將引流管拔除。
2.經引流或袋形縫合法膿腫治癒後，引起膿腫的骨片仍留於腦內時，應在2～3個月後再次手術摘除骨片，防止膿腫復發。
併發症
1.化膿性腦膜炎 膿液污染所致。使用對細菌敏感的或能透過血腦屏障的抗生素，如頭孢三嗪（商品名菌必治）等。
2.化膿性腦室炎：膿腫破入腦室內引起。除全身用藥外，可同時行側腦室穿刺和腰椎穿刺，從腦室內滴入大量（250～500ml）含抗生素（頭孢唑啉鈉0.25g）的生理鹽水溶液，以相同的流速由腰椎穿刺針流出，進行腦室和蛛網膜下腔沖洗。
