晚期產後出血

晚期產後出血指分娩24小時後，在產褥期內發生的子宮大量出血，出血量超過500ml。產後1～2周發病最常見，亦有遲至產後6周發病。又稱產褥期出血。晚期產後出血發病率的高低與產前保健及產科質量水平密切相關。近年來隨著剖宮產率的升高，晚期產後出血的發生率有上升趨勢。

基本介紹

• 英文名稱：late  postpartum hemorrhage
• 就診科室：婦產科
• 多發群體：產婦
• 常見病因：剖宮產術處理不當、子宮收縮乏力、子宮過度膨脹、胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙等
• 常見症狀：產後下腹痛、低熱，惡露不淨，血色由暗轉紅，伴感染時有臭味出血，血量少或中等

病因

1.剖宮產術問題

剖宮產術處理不當，致子宮切口裂開是引起晚期產後出血的重要原因之一。

2.子宮收縮乏力

①全身因素 產婦精神過度緊張，臨產後過多使用鎮靜劑或麻醉劑等。②產科因素 產程過長或難產，產婦體力衰弱；產科併發症，如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠高血壓病、合併急慢性全身性疾病等。

3.子宮過度膨脹

如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多。

4.胎盤因素

前置胎盤、胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤和（或）胎膜殘留均可影響子宮收縮，導致產後出血。

5.軟產道裂傷

子宮收縮力過強，產程進展過快，胎兒過大，接產時未保護好會陰或陰道，手術助產操作不當，軟產道組織彈性差均可造成軟產道損傷至失血過多。

6.凝血功能障礙

原發或繼發凝血功能異常可引起產後出血。

臨床表現

1.胎盤殘留

第3產程處理不當，過早牽拉娩出胎盤，如有大塊胎盤缺損或副胎盤殘留在宮腔內而未能及時發現，殘留的胎盤組織發生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉。當其壞死脫落時，其基底部血管破裂出血。臨床表現常為紅色惡露時間延長，反覆出血，甚至突然大出血，失血性休克，多發生於產後10天左右。婦科檢查發現子宮復舊不全，宮口鬆弛，有時可見殘留組織堵塞宮口，患者可伴有發熱。

2.胎膜殘留

可引起晚期產後出血。主要表現為持續性紅色惡露時間過長，大出血少見。

3.蛻膜殘留

正常蛻膜組織多於產後1周內脫落，並隨惡露排出。子宮畸形，如雙子宮、雙角子宮等，蛻膜容易剝離不全而長時間殘留，影響子宮復舊，容易繼發子宮內膜炎，導致晚期產後出血。好發於產後兩周左右。

4.子宮復舊不全或子宮內膜修復不全

胎盤附著部位子宮復舊不全或子宮內膜修復不全，子宮胎盤附著部位血管在胎盤排出後即有血栓形成，其後血栓機化，透明樣變，血管上皮增厚，管腔狹窄、堵塞。

5.剖宮產術後子宮切口裂開

剖宮產術後子宮切口裂開多見於子宮下段剖宮產橫切口的兩側端。切口裂開患者常表現為術後3周左右突然發生的無痛性大量陰道流血，並反覆發作，短時間內患者陷於休克狀態。

6.其他因素

其他胎盤部位滋養細胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔內異物、宮頸糜爛、宮頸惡性腫瘤等均可能引起晚期產後出血。

診斷

1.根據病史、臨床表現、體徵和輔助檢查即可作出診斷。

2.診斷標準

（1）分娩24小時後產褥期內發生子宮出血表現為產後惡露不淨，血色由暗轉紅，伴感染時有臭味出血，血量少或中等，一次大量出血時可伴凝血塊，出血多時患者休克。

（2）有下腹痛、低熱或產後低熱史。

（3）子宮稍大而軟，伴感染時子宮或切口處有壓痛，切口處血腫形成可及包塊，宮口鬆弛，有時可觸及殘留的胎盤組織。

（4）血常規顯示有貧血及感染。

（5）B超檢查提示宮腔內有殘留組織，或剖宮產術後子宮下段切口血腫，癒合不良或子宮發現腫瘤病灶。

併發症

主要併發症為失血性休克及感染。

治療

要針對不同原因引起的產後出血而採取相應的措施。既往多首選刮宮，近年來主張對於出血量少或中等，除外產道損傷或腫瘤，B超顯示無明顯組織殘留，可先用宮縮劑（縮宮素及前列腺素）及抗生素保守治療。必要時可用雌激素促進子宮內膜修復。若子宮腔內有組織殘留，可先用抗生素，48～72小時後清宮，術後繼續用抗生素及宮縮劑治療。

對剖宮產術後子宮切口癒合不良的處理：

1.保守治療

補液，抗炎，止血，糾正貧血，改善全身狀況，部分裂開的切口有可能癒合。

2.手術

若裂開的切口周圍組織血運較好，可行擴創清除壞死組織，形成新鮮創面，重新縫合。若剖腹探查時發現子宮切口糜爛，組織脆，提拉宮底時下段橫切口自行裂開，上下段分離，則應果斷行全子宮切除術，同時抗炎、輸血、糾正休克。

預後

晚期產後出血是產褥期內一種嚴重併發症，常因持續或間斷陰道流血和突然大量出血致患者嚴重貧血甚至失血性休克，如不能及時得到正確有效的處理可致產婦死亡。

預防

做好妊娠期保健，恰當處理好分娩過程，可明顯減少晚期產後出血的發生。有產後出血史、多次人工流產史、胎盤滯留、雙胎、羊水過多、產程延長者應提高警惕，做好產前保健及產時、產後監護。

正確處理第2、3產程，出頭娩肩應緩慢，保護好會陰，以免軟產道撕裂。產後嚴密觀察宮縮及陰道出血量，按壓宮底促積血排出。

嚴格剖宮產指征，加強對正常生理分娩方式的宣傳，減少社會因素的影響。對於具備剖宮產指征者，子宮切口選在子宮下段，先切開一個小口再用手撕至合適的長度。出胎頭應動作輕柔，選擇恰當縫線，針距不可太密，止血徹底，術後用抗生素，預防感染。