擊出性骨折

擊出性骨折又稱眶底爆折早在年Lang首次報導一例由於意思眶底骨折引起眼球陷沒和復視的病例評價以後King(1944)又有報導Smith(1957)正式命名擊出性骨折（blow-outfracture）。擊出性骨折是當眼部被鈍器擊傷時眼球突然向後移位眶內壓力劇增致使眶下壁或內壁薄弱處發生暴烈性骨折骨折片和眶內容（脂肪肌肉）陷入上頜竇或篩竇並常伴有血腫發生可見眼瞼皮下淤血氣腫眶下神經分布區麻木；眼球運動受限並出現復視等。

病因病理

其發生機理如下：

（一）眶內壓驟增學說眼前部受到鈍器撞擊，眶內組織向眶尖部擠壓，眼內壓急劇上升，壓力傳至眶壁，

致眶壁薄弱處發生骨折，可使眶內軟組織如眶周圍脂肪、下直肌和下斜肌疝上頜竇內，並被嵌頓。Cramer等（1965）根據外傷的輕重，將眶底骨折的傷情分為以下5種：

1.線型無骨折片移位。

2.天窗型移位的骨片常在內側部保持連線，另一端突入上頜竇內，呈天窗狀。

3.嵌板型肌折成為多數碎片，致眶底下墜如吊床狀。

4.鑿開型骨折片落入上頜竇內。

5.眶底全部脫離。

（二）眶壁屈曲學說1974年Fujino通過眼眶部力學模型實驗提出此種學說，認為眶內壓驟增不能立刻引起眶底骨折。作用於眶緣外力先使整個眶壁發生一過性變形屈曲，爾後造成骨折。影象診斷和眶內壁型骨折支持此種學說。作者認為，此學說實為眶內壓驟增學說的延續，可以合二而一。

病理改變

眼底從內向外是向下傾斜，故眶底最低處位於其前外部3mm的凹陷中。在眶各壁的前後徑中此處最短，平均為47mm。眶底大部由上頜骨眶板和顴骨眶面組成，約占眶底內外各半。此外尚有一小部分為齶骨眶突。

在上頜骨眶板與顴骨眶極之間為眶下溝，向後與眶下裂相聯，向前構成眶下管，其外孔位於眶下緣下方約4mm處，有眶下神經和眶下動脈通過，故眶底骨折常發生頰部麻木。眶下溝接近眶下裂內側1～3mm處骨壁最薄，為發生骨折的常見之處。

眼下直肌接近眶底，但至眶底前部則由眼下斜肌及眶內脂肪秘隔開，供給下直肌的神經由該肌中後1/3交界處進入其上部，故在多數眶底骨折病例中不易損傷下直肌神經，而只有下斜肌和下直肌受累。

眶內側壁的篩骨紙樣板最薄，為0.2～0.4mm，故眶底骨折常伴有眶內側壁骨折。

臨床表現

1.局部症狀眼瞼腫脹，皮下瘀血，結膜下出血，皮下氣腫及眶內氣腫。

2.復視為眼下直肌嵌頓於骨折縫隙所致。兩眼向上看時出現此症，常於急性反應消退後出現。眼球向下移

位也是引起復視的原因之一。3.眼球下移為眶內軟組織墜入上頜竇內所致，用一線在眼前水平拉直，可看出傷側瞳孔較健側為低。

掃描檢查

4.眼球陷沒早期因眶內水腫、出血，僅呈眼球突出，傷後數日反應消退方出現眼球陷沒。主要因為眶腔增大和眶內脂肪疝入上頜竇所致，同時與眶內脂肪感染壞死、球後粘連以及眼外肌瘢痕縮短等晚期病變，也有重要關係。

5.眼球運動受限常為眼球垂直軸運動受限，發生機理尚無定論。眶內壓驟增學說認為是下直肌嵌頓於骨折部位所致。Koonreef（1982）根據解剖學研究認為，眼球運動障礙是因眼外肌周圍結締組織出血、腫脹，導致神經功能障礙而引起。Hammerschlag（1982）通過CT掃描分析發現，下直肌運動受限是因眶內容物脫出牽引肌肉使之扭曲而引起。

6.眶下神經分布區麻木為眶下神經損傷所致。麻木範圍為下瞼、頰部、處翼和上唇。此症也發生於眶下緣骨折，並非擊出性骨折所特有。約有半數患者麻木可在一年內消退。

7.視力障礙發生率為20%～30%，原因有下列6種，須及時檢查，作出診斷，搶球視力：

（1）.角膜外傷，晚期可引起角膜白斑。

（2）.虹膜破裂脫離，虹膜癱瘓，瞳孔散大、固定，晚期可引起青光眼。

（3）.晶體脫位或半脫位，晚期可引起白內障。

（4）.視網膜病變。

（5）.視神經管骨折，視神經萎縮。

（6）.眼球穿透傷，此傷為早期眶底修復的禁忌症，故應仔細檢查，作出診斷，並予及時處理。

分類

眶底骨折常涉及面部其他部位骨折，有不同分型法。

一.Converse等（1967）分類法

1.眶底骨折①單純性眶底骨折，眶緣無損傷。②複雜性眶底骨折，有眶緣和面部骨折。

2.眼眶多形性骨折①線形骨折，涉及上頜骨和顴骨。②眶底粉碎性骨折，伴有面中部骨折。③顴骨骨折，額顴縫分離，眶底顴部向下移位。

二.Crumley等（1977）分類法

1.單純眶底骨折。

2.眶緣及眶底骨折。

3.顴骨鼎足形骨折。

4.中央部複合骨折（LeFort二型骨折）。

診斷鑑別

1.檢查眼球上轉運動，若患側眼球不能向上轉動，即可確定診斷。

2.眶緣觸診，有無階梯狀變形和移位。

3.眶下神經分布區麻木，有參考價值。

4.下直肌牽引試驗結膜囊內表面麻醉，用眼科有齒鉗從鞏膜挾住下直肌肌腱，使眼球轉動，如已被嵌頓，則眼球向上運動受限，可與健側比較。

用鑷子夾持下直肌腱膜，證明眼球旋上運動已恢復者為陰性。

5.X線片有重要診斷價值，攝鼻頦位、鼻額位及側位片，可發現下列病變：①上頜竇頂部有不正常的軟組織影。②可見眶內組織脫入上頜竇頂部，呈懸滴吊床樣陰影。③有時可見血液和眶底骨片突入上頜竇中。④眶底骨質缺損。

6.眶部CT掃描軸位及冠狀面CT掃描能清晰地顯示骨折狀態和眶內容物脫出程度，也可顯示面部其他骨折，能為患者的傷情進行綜合評價。

治療

關於早期施行手術治療，過去曾有爭議，現已逐漸統一認識，即發現眼球陷沒、復視和下直肌嵌頓，X線片 顯示眶下墜破壞，應暫觀察1周，待眶部腫脹消退後再行手術，松解已嵌頓的下直肌，回納脫入上頜竇內的眶內軟組織，並行眶底骨折復位。若觀察超過3周，則傷處發生骨性癒合，手術困難。反之，凡單純性眶底骨折無眼球陷沒和復視者，可繼續觀察兩周。如無上述症狀，可行保守治療。總之，對於手術治療者，手術越早效果越佳。

治療方法

（一）睫毛下切口進路在局麻下，

於下瞼睫毛下沿皮膚自然皺紋做橫切口，分離眼輪匝肌至眶緣，在皮膚切口中部，縫一絲線將皮瓣向下牽引，顯著眶下緣，橫行切開骨膜，自眶底骨膜外進行廣泛分離，探查眶底骨板，找到骨折處，松解被嵌頓的下直肌和其他眶內組織，將其拉入眶內，根據眶下壁骨缺損的大小與形狀，取自體髂骨，削成瓦片形，蓋於骨缺損處，進行眶底修復，手術操作須嚴格無菌。

（二）下穹窿切口進路在下穹窿行浸潤麻醉，局麻藥液中加少量腎上腺素以減少出血。沿下穹窿做切口，向內、外眥延伸，剝離內、下、外三個眶壁的骨膜。探查眶底骨質缺損，松解嵌頓的下直肌，並將其和眶內軟組織一同回納眶內。根據具體情況行眶底修復術。此進行可將眶底充分暴露，便於操作，並避免了面部瘢痕。

（三）上頜竇進路麻醉和切口與上頜竇根治術相同。鑿開上頜竇前壁，吸出竇內血塊，向上頜竇頂部探查，先在下直肌的嵌頓處繞縫一線，作為牽引協助剝離之用，然後將游離的下直肌向上推入眶內，儘可能使骨折片復回復位。鑿開上頜竇內側壁對孔，由此填入碘仿紗條，作為支持和固定之用。填塞物應維持10～15日。此法便於回納眶內組織，且面部不遺留瘢痕，但對修復眶底不如以上方法便利。

（四）眶—上頜竇聯合進路即鼻眼聯合進路，系Kirkegaard（1986）根據取長補短原則，將上述二、三方法聯合套用，使操作方便，療效提高。