急性腸系膜上靜脈血栓形成

急性腸系膜上靜脈血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis)起病隱匿,早期無特異症狀和體徵,常規檢查不易明確診斷,多數患者在出現腹膜炎甚至剖腹後始作出診斷,往往失去最佳治療時機。手術取栓、切除壞死腸管的同時,積極的抗凝治療是提高患者的生存率,減少血栓再發的有效措施。

症狀體徵,用藥治療,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,

症狀體徵

起病緩慢,從數天到數周不等。臨床表現似急性腸系膜缺血,且表現與症狀不相對應。
1.全腹疼痛  早期僅有輕度全腹痛或腹部不適、便秘或腹瀉。約27%患者腹痛可能超過30天以上。腹部檢查,雖有劇烈的腹痛,但體徵輕微。
2.全腹膜炎  隨著病情的進展,靜脈血液回流受阻,腸功能嚴重障礙,突然發生劇烈腹痛,伴有嘔吐,可有腹瀉及血便,血便較動脈閉塞更為多見。體檢:可出現明顯腹膜刺激征,腸鳴音減弱或消失,體溫升高。腹腔穿刺可抽出血性液體。

用藥治療

1.非手術治療
(1)溶栓與抗凝:急性腸系膜靜脈血栓形成一旦診斷確立,應立即給予抗凝治療。發病時間少於1周的同時給予溶栓治療,超過1周則以抗凝為主。血栓形成早期做保守治療,肝素(2.5~4.0)×104U/d,經靜脈或皮下給予;尿激酶(60~120)×104U/d或去纖酶10U/d靜脈滴注,可取得良好效果。對保守治療者,抗凝治療時間應控制在2周以內,溶栓時間5~7天。用藥期間要監測患者的血小板和活化部分凝血激酶時間,使其控制在用藥前2~2.5倍之間。所有患者停用肝素後,繼續口服華法林3個月,有高凝狀態者則需終生抗凝。
(2)補充血容量:輸血和平衡液,糾正存在的嚴重循環血容量不足。
(3)胃腸減壓。
(4)抗感染:給予大劑量廣譜抗生素,並持續用至術後。
保守治療期間應嚴密觀察症狀和體徵變化,若患者無明顯緩解或出現腸壞死表現,應立即急診手術探查。
2.手術治療
(1)切除壞死腸管:和動脈閉塞不同,靜脈血栓形成更常發生於外周的屬支而非主幹,因此通常較短段腸管被累及,故一般可切除失活的腸管和端端一期吻合。為減少毒素的吸收,術中可首先切除壞死腸管。
急性腸系膜上靜脈血栓形成的腸壞死為出血性梗死,壞死段與正常段之間有中間過渡帶,界限並不十分清楚,在過渡帶中仍有動脈搏動存在。因此,術中單純依靠腸系膜動脈搏動的有無,來決定腸管的取捨並不可靠。在受累小腸長度不足1/2時,可將受累小腸及其系膜全部切除。而當小腸壞死超過1/2以上時,則須慎重對待,準確地判斷腸管生機,儘量保留可能存活的腸管。小腸廣泛切除的預後極差。為了最大限度地保留有潛在生機的腸管,可將生機可疑的腸管暫時保留,術後24~72h內再次剖腹,將有壞死的部分予以切除。
(2)靜脈取栓:血栓形成的延伸常超過肉眼可見的梗死區,腸系膜上靜脈主幹和門靜脈內經常都有血栓存在,而後者是術後再發腸壞死的重要原因。因此,在腸切除後,除了將系膜殘端血管內的血栓完全清除外,還需在腸系膜上靜脈或門靜脈做切口,將其內的血栓取出。
(3)術中抗凝:急診手術者,手術中即應開始肝素抗凝,持續至術後6~8周。Abdu等人複習了大量文獻後注意到,腸切除加抗凝治療者生存率為80%,而單作腸切除者生存率為50%。

飲食保健

具體飲食建議需要根據症狀諮詢醫生,合理膳食,保證營養全面而均衡,飲食宜清淡,不要吃辛辣刺激性食物。

預防護理

其預後稍好於因動脈閉塞所致腸梗死者。最重要的預後因素是在廣泛血栓形成之前早期手術處理。

病理病因

腸系膜上靜脈血栓形成分為原發性和繼發性2種。前者原因不明,發病率占10%~20%,這些病人中有曾患過周圍靜脈炎如遊走性靜脈炎等。後者常繼發於:①肝硬化或肝外壓迫引起門靜脈充血和血液淤滯;②腹腔內感染如化膿性闌尾炎、盆腔炎等;③某些血液疾病如真性紅細胞增多症,以及口服避孕藥等所致的高凝狀態;④腹外傷或手術所致的創傷,病情嚴重,往往伴有休克;⑤腹腔惡性腫瘤直接壓迫阻斷腸系膜靜脈血流;⑥先天性凝血功能異常,如遺傳性抗凝血酶Ⅲ缺陷症、遺傳性蛋白質C缺陷症、遺傳性蛋白質S缺陷症等,此種多見於年輕患者,既往有深靜脈血栓形成病史。

疾病診斷

本病須與急性胰腺炎、腸套疊、消化道穿孔等疾病相鑑別。

檢查方法

實驗室檢查:
1.血常規  白細胞計數顯著升高。
2.血紅蛋白和紅細胞比積升高,提示血液濃縮。
3.血清磷酸鹽、澱粉酶及肌酐磷酸激酶升高,但缺乏特異性。
4.血清乳酸鹽測定  陽性率可達85.1%~91.4%,但往往出現在動脈性缺血和腸壞死後,對本症早期診斷幫助不大。
5.血氣分析  PH下降、SB下降、BE呈負值,二氧化碳結合力下降,提示有代謝性酸中毒的發生。
其他輔助檢查:
1.X線檢查
(1)腹部平片:顯示大小腸積氣或氣液平面。
(2)CT掃描:可顯示門靜脈系統的血栓形成,正確率在90%以上。
(3)選擇性腸系膜上動脈造影:動脈造影只能提供本病的間接徵象。選擇性腸系膜上動脈造影的靜脈相對診斷具有較大意義,少數患者可以顯示門靜脈或腸系膜上靜脈內血栓形成,而大部分則表現為靜脈相延遲或無靜脈相。
2.彩色都卜勒  可早期發現腸系膜血管內的血栓,特別是門靜脈內有血栓時陽性率可達100%。但彩色都卜勒超聲易受腸內氣體的干擾,對檢查者的技術和經驗要求較高。
3.腹腔穿刺  可有血性液體抽出。

併發症

腸管壞死為本病的嚴重併發症。

預後

其預後稍好於因動脈閉塞所致腸梗死者。最重要的預後因素是在廣泛血栓形成之前早期手術處理。

發病機制

靜脈血栓形成後,血栓可向遠近端蔓延。在受累腸區的靜脈回流完全受阻時,腸管充血水腫,漿膜下呈點狀出血,逐漸擴散呈片狀出血、直至腸管的出血性壞死。大量血性液體從腸壁和腸系膜滲出至腸腔和腹腔,導致血容量減少,血液濃縮、心肺功能衰竭等。且靜脈急性閉塞尚可反射性引起內臟動脈的痙攣和加速血栓形成,加速腸壞死過程。靜脈血栓形成多數隻累及一段空腸或迴腸靜脈,較少造成全小腸壞死。但血栓易再形成,因此易復發,有時須行多次手術治療。

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