循環驟停

循環驟停

循環驟停指心臟突然喪失有效的泵血功能,導致循環完全停止,心音消失,大動脈搏動消失,意識喪失、呼吸停止,瞳孔散大。循環驟停可造成一定的病理損害。因此循環復甦要求在6分鐘以內積極實施,復甦愈早成功率也愈高。

基本介紹

  • 中文名:循環驟停
  • 類別:醫療用語
  • 症狀:循環完全停止
  • 搶救原則:分秒必爭
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相關常識

一般在常溫下心臟停跳15秒後意識喪失,30秒後呼吸停止,60秒後瞳孔散大固定,4分鐘後無氧糖代謝停止,5分鐘腦內ATP枯竭,能量代謝停止。腦循環停止供氧4~6分鐘,腦神經細胞發生病理改變,6分鐘後導致不可逆的病理損害。

循環呼吸驟停

病因

1. 各種心臟病:如心肌梗死、心肌病心肌炎嚴重心律失常、嚴重瓣膜疾病。
2. 各種原因引起的低氧血症造成心肌缺氧心室顫動
3. 麻醉意外:麻醉過深抑制心血管中樞,大量套用肌松劑,氣管插管引起迷走神經興奮性增高,原來有病變的心臟突然停跳。
4. 藥物中毒或過敏:如有機磷中毒、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、乙胺碘膚酮、苯妥英鈉等中毒,抗生素、血清製劑過敏等。
5. 電解質紊亂:如酸中毒、鹼中毒、高鉀或低鉀血症、高鈣血症、低鈣血症。
6. 心臟壓塞:術後出血多,未能及時引流出心包,形成血塊壓迫心臟,易致心搏驟停
7. 各種原因引起的血壓驟降,如快速大量失血、失液,過量套用擴血管藥物(如硝普鈉),可使血壓驟降至零,心搏驟停
8. 低溫:體溫低於30℃時,或大量輸入庫血時,易致心室顫動
9. 其他:嚴重創傷、燒傷、中暑,觸電,溺水,窒息,人工起搏器障礙和迷走神經反射等。

診斷要點

1. 主要診斷依據:患者意識突然喪失,大動脈搏動消失(股動脈頸動脈),心音消失,自主呼吸停止,即可診斷為循環呼吸驟停
2. 次要診斷依據:嘆息樣呼吸或呼吸停止;瞳孔散大,對光反射消失;皮膚及黏膜紫紺;手術野出血停止。
3. 心電圖或術後心電監護患者,顯示心電波形突然轉為心室顫動波(除外干擾因素),或緩慢心室自身心律,或成一直線。

診斷失誤

心臟呼吸驟停的診斷主要依靠臨床和心電圖的表現。
1.臨床表現:有些經驗不足的醫生,尤其在基層工作的醫生有時誤將某些原因引起的休克和暈厥、昏迷並伴有抽搐的疾病誤診為心跳驟停
2.心電圖有時將干擾雜波誤認為心室顫動。有時出現機械-電分離,心電圖呈緩慢或頻率極快(20~300次/分)、矮小、寬大畸形的心室自主節律,無心搏出量,而誤診為心臟仍在跳動。這種現象也應列為循環停止進行搶救。
4. 避免以下延誤搶救時機的做法:
(1) 反覆測血壓、聽心音。
(2) 等待心電圖檢查。
(3) 等待靜脈、動脈抽血化驗。
病例一:女,5歲,哭鬧時家長給一粒炒黃豆,哭聲即消失,後昏迷,經搶救、送急症室,患兒心跳、呼吸已停止約8分鐘,經氣管切開、人工呼吸心臟按壓,藥物處理,心跳、呼吸均恢復,但腦損害未能恢復而死亡。
分析此例心跳呼吸驟停原因是聲門異物致喉頭痙攣窒息,呼吸心跳停止超過6分鐘,造成不可逆性腦損傷,最後發展為多臟器功能衰竭,搶救無效而死亡。
病例二:男青年,23歲,耍鬧時足踢陰囊,立即昏迷,心跳呼吸驟停。經心臟按壓和人工呼吸後心肺功能逐漸恢復。
分析:此例與迷走神經反射有關。

搶救原則

1. 分秒必爭,立即開始胸外心臟按壓、人工吹氣、套用藥物和體外除顫等。
2. 在搶救的同時,迅速召集醫務人員,緊密配合,共同完成搶救工作。
3. 盡力找出原因,對症處理。
病例患者女,32歲,因精神失常在某精神病院就醫,曾接受胰島素休克治療,治療結束後不久,患者抽搐、昏迷,發現心跳停止,立即胸外心臟按壓,口對口人工呼吸無效,後鄰床告知,治療後患者大口吃東西,發現大量食物堵塞咽喉,經清理後再行復甦,心臟復跳,腦損害未能恢復而死亡。
分析此病例在短促的搶救過程中,不了解發病史,食物堵塞聲門造成窒息而致心臟停搏,延遲了清理呼吸道的時機。
4. 心肺腦復甦程式的標準化
為便於掌握,避免遺漏,將現代心肺復甦全過程分為初期、中期和後期復甦三個階段,即基本生命支持進一步生命支持和持續生命支持三期。基本生命支持提供充分通氣和血流以維持生命,隨後採取進一步生命支持以恢復正常循環功能。後期採取持續生命支持以爭取搶救的最後成功。
(1)初期或基本生命支持
A—Airway, 保持氣道通暢
B—Breathing, 人工通氣治療;
C—Circulation,有效的心臟按壓以維持循環。
D—Drugs, 藥物治療;
E—ECG, 心電圖或心電監測
F—Fibrillation, 電除顫
G—Gauge,診斷和評估;
H—Hypothermia, 低溫。
(3)後期或持續生命支持
I— Intensive care,加強治療。

治療

心臟驟停一旦出現,要立即進行心肺腦復甦。如搶救措施正確及時,可挽救患者的生命。
具體實施方法如下:
1. 暢通呼吸道
迅速地徹底清除口、鼻內的嘔吐物和分泌物及其它異物,患者平臥在平地或硬木板上,頭向後仰,將下頜向前上方,拇指按下唇使口張開,以防舌根下墜,保持呼吸道通暢。有條件者即行氣管插管,連線人工呼吸器裝置。
2. 人工通氣治療
口對口(鼻)的人工呼吸最適於現場急救,也是最簡單有效的實用方法。病人仰臥,頭後仰,在保證呼吸道通暢後,進行吹氣,醫者站在患者頭部一側,深吸一口氣,將口與口對緊,一手托起病人下頜,一手捏住鼻子,將氣吹入,吹氣後能看到胸廓明顯隆起。吹氣量要根據病人的年齡和體重不同適當掌握,吹氣量過小無效,吹氣量過大,易造成肺泡破裂。每次吹入氣量成人為800~1200ml。吹氣時間1~1.5秒,吹氣頻率12~18次/分鐘,心臟按壓和吹氣之比為5~8:1。同時要注意,吹氣時不要過猛,並要壓住病人的上腹部,以防氣體入胃引起胃擴張或在心臟按壓時導致胃內容物反流。經初步徒手人工呼吸後,有條件者可行面罩正壓人工呼吸或氣管插管機械輔助呼吸,以保證充分供氧和排出體內二氧化碳。應選用容量轉換型人工呼吸機,
3. 正確有效的胸外心臟按壓
凡遇到心臟驟停的病人,要毫不猶豫地立即進行心前區即擊,偶可使心臟復跳。胸外心臟按壓是迅速建立有效循環的重要方法。
患者仰臥在硬板或硬板床上,術者站在患者一側,雙手掌重疊放在胸骨下1/3處,雙肘關節伸直,利用上半身的重量,用力向下按壓,使胸骨下陷3~5cm,然後放鬆。手掌根部不要離開胸部。以保證按壓部位的準確和動作的連續性。如此反覆有規律地按壓和放鬆,60~80次/分鐘(圖1-8-1)。按壓力量要依病人胸部發育情況,是成人還是嬰幼兒而定。幼兒只用一隻手按壓,使胸骨下陷2~3cm即可,嬰兒只需示指和中指,或拇指在胸骨中央下壓1~2cm即可。對兒童按壓頻率80~100次/分。按壓是衝擊性用力,要勻稱、有節奏、勿過猛、粗暴,
可避免肝臟、肋骨損傷。按壓時,手掌根部著力於胸骨處,手指伸開,不承受壓力,避免肋骨骨折,肋軟骨斷離導致氣胸、血胸和肺挫裂傷。胸外心臟按壓與口對口人工呼吸,必須有節奏地協調進行,一般按壓4~5次,吹氣一次。
4. 胸內心臟按壓
如胸外心臟按壓無效,可實施胸內心臟按壓。
(1)套用無菌器械,局部消毒,左第4肋間前外側切口進胸,膈神經前縱行剪開心包,術後徹底止血,置胸腔引流管。正確地施行單手或雙手心臟按壓術,一般用單手按壓時,拇指和大魚際緊貼右心室的表面,其餘4指緊貼左心室後面,均勻用力,有節奏地進行按壓和放鬆,60~80次/分鐘(圖1-8-2)。雙手胸內心臟按壓,用於心臟擴大心室肥厚者,術者左手放在右室面,右手放在左室面,雙手掌向心臟做對合按壓,余同單手法。切勿用手指尖按壓心臟,以防止心肌和冠狀血管損傷。
(2)爭取氣管插管進行有效的機械輔助呼吸(人工機械通氣)。
(3)心臟呼吸驟停急救有效的指標:
a.觸到大動脈搏動,收縮壓8 kPa(60mmHg)以上;
b.皮膚、口唇、甲床顏色由紫轉紅;
c.瞳孔縮小,對光反射恢復,睫毛反射恢復;
d.自主呼吸恢復;
e.心電圖表現室顫波由細變粗。
部分循環驟停患者實際上是心室顫動,在心臟按壓過程中,出現心室顫動者隨時進行電擊除顫才能恢復竇性節律。在心臟按壓有效,心肌張力改善,心室顫動波由細變粗時,即可施行電除顫
(1)胸外除顫: 將除顫電極包上鹽水紗布或塗上導電膏,一電極放在左乳頭下(心尖部),另一電極放在胸骨右緣第2肋間,成人一般選用200~400 J,兒童50~200 J,第一次除顫無效時,可酌情加大能量再次反覆除顫。
(2)胸內除顫:術中或開胸搶救時使用胸內除顫電極板,電極板沾以生理鹽水,左右兩側夾緊心臟,成人用10~30 J,兒童酌減,放電後若出現心臟震動,即為有效。
6. 氣管插管控制呼吸
氣管插管是最確切、最可靠的呼吸復甦方法。氣管內插入導管後可連線麻醉機、呼吸機或簡易人工呼吸器。氣管套囊充入空氣後可完全控制呼吸。因此,在行人工吹氣或簡易人工呼吸器輔助呼吸的同時,應儘快實施氣管內插管。氣管插管後不論採用呼吸機、麻醉機還是人工呼吸器,潮氣量均應稍大於正常(正常值12ml/kg),呼吸頻率也應稍快於平時(正常12~15次/分鐘。吸入氧濃度應採用100%純氧,心肺復甦後逐漸降低氧濃度至40%~45%。患者術後套用呼吸機時或將要撤離呼吸機時出現心跳驟停,應迅速將呼吸方式恢復為控制呼吸,呼吸頻率調至15次/分鐘左右,氧濃度調至100%。心肺復甦後再緩慢恢復至40%。
7. 迅速建立體外循環
如上述措施無效或懷疑有外科問題需要解決時(如冠狀動脈旁路阻塞、人造瓣膜功能障礙或心臟畸形糾正不滿意等),應立即在床旁建立體外循環,或一邊按壓心臟,一邊送至手術室建立體外循環。如有外科問題,則再次手術。如無外科問題,在體外循環的輔助下,可使受損的心臟得到休息和恢復,同時調整好血容量、電解質和酸鹼度,促使心臟恢復跳動。
8. 後續治療
心肺復甦後,患者仍未脫離危險,因缺氧、酸中毒、體內代謝產物的積聚、各種藥物的影響,患者內環境發生很大變化。復跳的心臟很容易在短期內再次發生室顫,特別是病因未能祛除者更易發生,故心肺復甦後決不能放鬆警惕,繼續進行後續治療,同時作好充分準備,以便再次停跳時立即投入搶救。
循環恢復後必須維持接近正常水平的血壓,主要套用鹼性藥物糾正酸中毒,心臟正性藥物維持血壓和心臟收縮力,個別患者可用高濃度腎上腺素及異丙腎上腺素靜脈推注。同時必須找出循環呼吸停止的主要原因,積極對症處理,例如高血鉀、低血鉀症,低血容量,藥物中毒等。
心臟驟停後,由於腎臟的缺血、缺氧,以及兒茶酚胺類藥物使腎臟血管劇烈收縮,可導致體內有毒物質不能排出,腎皮質缺血壞死,繼而造成腎功能衰竭。應限制水的攝入,及時糾正酸中毒,及時處理高鉀血症,必要時行血液透析或腹膜透析。
病例:患者女,51歲,體重40kg,嘔吐,腹痛,腹脹,診斷為急性幽門梗阻,行胃-空腸吻合術。患者回病房,踝部輸液換用25%葡萄糖液時,訴痛,隨即心跳呼吸驟停,施行心臟按壓、人工呼吸,心跳恢復,但血壓低於50mmHg,心臟再次停搏,反覆三次,查病歷獲知血清鉀為2.3mmol/L,心臟復跳後心電圖示缺鉀表現,即用5%氯化鉀溶液40ml靜脈推注,再心臟復甦後可維持,血清鉀3.0mmol/l,又推注20ml(一般情況下禁止靜脈推注!),血壓達90mmHg,自主呼吸恢復,隨後又靜滴補鉀3g,病情穩定。
分析:此例因低血鉀致心跳驟停,雖經按壓等搶救,心臟復甦,但因低血鉀症未糾正,心跳復甦後不能維持,靜脈推注高濃度氯化鉀實在出於無奈,必須在心電監護下謹慎施行。

腦損害

原因

1.循環呼吸停止至有效搶救開始的時間超過6分鐘。
2.開始心臟按壓及人工呼吸未能奏效,腦組織仍缺氧。
3.開始搶救後未採用腦復甦措施。
4.心臟復跳後主要矛盾為腦缺氧,重點是防止缺氧性腦損害。大腦缺血5~7分鐘以上即可形成多發性、局灶性腦組織壞死的形態改變。缺氧的腦細胞釋放對細胞膜有損害的物質,導致細胞內和細胞外腫脹、水腫,進而發生不可逆性腦細胞壞死。

對策

1.強調開始搶救與腦復甦同步。防治腦水腫的主要措施是脫水、低溫和腎上腺皮質激素。
2.低溫:低溫可減少腦組織的氧耗量,降低代謝率,減少腦組織的體積,消除腦水腫,降低顱內壓,保護腦細胞,一般認為應早期正確套用。心臟停跳5分鐘內施行頭部物理降溫,用冰帽保護大腦,同時用冰袋置於頸部、腋窩、腹股溝等大血管流經處進行體表降溫。必要時套用冬眠合劑,使體溫降至32°C~34°C。降溫後體溫波動必須維持在±2°C以內, 待病人意識恢復後,逐漸自行復溫。
3.脫水療法:脫水療法應在腎功能良好,血壓維持在80/60mmHg(10.6/ 6.7kPa)以上時使用。脫水應以減少血管外液為主,增加排出量,維持血漿膠體滲透壓15mmHg(2.0kPa)以上,維持血液滲透壓在280~330mmol/L以上。脫水藥物可選用腎小管利尿藥速尿或滲透性利尿藥甘露醇。一般在呼吸循環恢復後,收縮壓75mmHg(10kPa)以上,即靜脈注射速尿20~40mg開始利尿,然後用20%甘露醇250ml和地塞米松10mg,或50%葡萄糖液60~100ml,每6小時交替靜滴或靜注,必要時臨時加用速尿20~40mg,以保持有效利尿。血漿白蛋白有利於維持膠體滲透壓,同時有很好的利尿作用,因此在脫水過程中要酌情套用。腦水腫的發展一般3~4天達高峰,所以脫水治療必須持續5~7天。
4.腎上腺皮質激素的套用:實驗研究表明,激素可清除氧自由基,穩定細胞膜和線粒體,加強血腦屏障的保護功能,降低血管壁的通透性,可使腦神經膠質細胞水腫緩解。一般儘早用藥,開始給地塞米松10~20mg靜脈注射,以後加入利尿劑中5~10mg,每6~8小時1次,一般使用3~4天逐漸停藥。
5.改善腦細胞代謝藥物的套用:ATP40mg,輔酶A100U,細胞色素C 80mg,維生素B6100mg,維生素C 2g,加入液體中靜脈滴注,每日1次。腦活素10~30mg,γ氨酪酸2g,胞二磷膽鹼0.5~0.75g,克腦速1g等藥物,可促進腦細胞代謝,改善腦循環,連續用藥5~10天。
6.鎮靜解痙:有抽搐時要及時解痙,以減輕機體耗氧量,防止加重缺氧性腦損害,臨床上多選用強效鎮靜劑。如安定10~20mg靜注,可重複套用。魯米那鈉、硫賁妥鈉、水合氯醛等均可酌情選用,必要時給予冬眠合劑。
7.抗凝治療:在心臟復跳後30分鐘套用抗凝治療,有利於疏通微循環和腦功能的恢復,肝素50mg靜脈注射,每6小時1次,維持3~5天,用藥過程中要注意出血傾向。同時每天用低分子右旋糖酐5~10ml/kg靜滴,以降低血液粘稠度,改善腦循環。
8.高壓氧治療:高壓氧能極大地提高血氧張力,增加氧在人體組織內的彌散率和彌散範圍,改善腦缺氧,提高腦復甦成功率,有條件時應儘早套用。

參考文獻

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2.徐光亞, 主編. 實用心臟外科學. 濟南:山東科學技術出版社, 2001
3.徐宏耀,吳信, 主編. 心臟外科監護. 北京:人民軍醫出版社, 2001

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