床突旁頸內動脈瘤夾閉術

床突旁頸內動脈瘤（paraclinoid carotid aneurysms）曾被分為床突上頸內動脈瘤和床突下頸內動脈瘤，包括1938年Fisher對頸內動脈分段法中的C2和C3段上發生的動脈瘤。

手術名稱

床突旁頸內動脈瘤夾閉術

分類

神經外科/腦血管疾病的手術/顱內動脈瘤手術

ICD編碼

38.8202

概述

1996年Bouthillier按動脈內血流方向和解剖標誌將頸內動脈重新分段，則床突旁動脈瘤包括從C5和C6段發生的動脈瘤。Renfro等認為廣義的床突旁動脈瘤應包括從頸內動脈床突段、眼動脈段、某些海綿竇段以及後交通動脈處發生的動脈瘤。因為當眼動脈段很短和前床突很長的情況下，後交通動脈瘤的近側部分被掩於前床突之下。

套用解剖

頸內動脈經顱底的頸動脈管進入顱內，外面被以骨衣，向前行走於顱中窩底，與硬腦膜之間形成海綿竇，此段頸內動脈即為其海綿竇段。在前床突下通過近側環折向上通過硬腦膜環（遠側環）進入硬腦膜腔內。在近、遠側環之間稱為床突段，此段周圍環以靜脈腔與海綿竇相通。進入硬腦膜發出眼動脈後即為眼動脈段。頸內動脈進入硬腦膜處的內下方常有一凹陷為頸動脈窩（carotid cave）。位於此處的頸內動脈瘤在硬腦膜內但在眼動脈發出點的近側稱為頸動脈窩動脈瘤（carotid cave aneurysm）。在眼動脈段的內側發出垂體上動脈。床突段頸內動脈瘤發生於近側環與遠側環之間的頸內動脈上，位於前床突的下方硬腦膜之外。這一範圍實際上很狹小，發生於此段的動脈瘤多位於頸內動脈的內側和前外側。內側型動脈瘤指向蝶竇或蝶鞍，影像學上很像垂體上動脈瘤，但垂體上動脈瘤位於鞍隔之上，而內側型床突段頸內動脈瘤位於鞍隔之下。前外側型動脈瘤在影像學上很像眼動脈瘤，當動脈瘤長大時可侵蝕視柱（optic strut）和前床突，並可突入蛛網膜下腔。床突旁頸內動脈瘤影像學表現見圖4.4.2.6-3。

適應症

床突旁頸內動脈瘤夾閉術適用於：

以往認為這種動脈瘤是不可夾閉的，原因是局部解剖複雜和控制動脈瘤近側段載瘤動脈困難。但此處動脈瘤可壓迫鄰近結構，例如視神經和腦垂體，破入蝶竇後引起大量鼻出血，破入蛛網膜下腔引起蛛網膜下腔出血，加以近年來技術上的進步，故在病人身體和技術條件許可而又不宜於行血管內栓塞治療的情況下，仍可作為直接手術的對象。

禁忌症

1.病人身體條件不能耐受者。

2.技術和設備條件不能進行此類手術者。

術前準備

1.腦CT掃描，觀察蛛網膜下腔出血的分布，有無顱內血腫、腦積水和腦腫脹。

2.腦血管造影，最好行數字減影全腦血管造影，了解動脈瘤的大小、形狀、位置，腦血管痙攣的程度和範圍。有時還可發現多發性動脈瘤，以便計畫手術入路和處理步驟。

3.進行詳細的體格檢查，以估計病人對手術的耐受能力。

4.解除病人對手術的恐懼心理，手術前晚給予鎮靜劑，防止病人因術前情緒緊張而導致動脈瘤破裂。

5.手術前一日洗淨頭皮，手術當日晨剃髮，洗淨和消毒頭皮，用無菌巾包裹。

6.作好輸血準備，給以抗生素預防感染。

麻醉和體位

全身麻醉，用亞低溫，連續監測腦電圖和誘發電位，當阻斷頸內動脈時適當升高血壓以促進側支循環，手術開始時給予甘露醇以助腦鬆弛和腦保護。

病人取仰臥位，頭偏向對側約45°，並稍下垂20°，使顴突部處於最高點，以利腦的額葉因自然重力下垂離開眶頂，減輕牽拉的力量，便於顯露動脈瘤。用三釘顱骨固定頭架，將頭維持於此位置。

手術步驟

1.控制頸動脈

在顱內控制床突段頸內動脈的近側端是困難的，因此不得不在頸部切開以便在分離和夾閉動脈瘤時直接控制頸內動脈。因為手壓法容易疲勞，以致不能完全阻斷血流，而且同時將頸靜脈壓閉會影響靜脈的回流。方法是在頸內動脈上繞過一個條帶，通過一條硬塑膠管引入手術野，抽緊條帶即可將動脈勒閉。

劉承基、史繼新在Heifetz設計的啟發下，利用Selverstone可調性頸動脈阻斷器，製成可在手術野中隨意控制頸動脈血流的阻斷器，需要阻斷頸動脈時只要將壓板推下並旋緊螺絲固定閂加以固定即可隨時壓閉或鬆開壓板。

亦可經動脈腔內向頸內動脈送入一個球囊，在需要阻斷時將球囊充盈，但這需要一個短暫的時間，遇有大出血時不及上述阻斷器操作靈便。也可採用逆向抽吸減壓法，先經動脈內送入一個雙腔球囊，在充盈球囊後先暫時阻斷動脈瘤遠側的頸內動脈，將球囊遠側的血液抽空，使動脈瘤減壓以便分離和夾閉動脈瘤。

2.腦保護措施

當阻斷任何動脈時都面臨腦缺血的危險，特別是當遠側供血區側支循環供血不足更是如此。阻斷一側頸內動脈可有對側頸內動脈通過前交通動脈供血，還有基底動脈通過後交通動脈供血，但有時這些交通動脈發育不全甚至缺如，遇此情況即可發生腦缺血。全身麻醉和亞低溫都可降低腦代謝需求。巴比妥類藥物可降低腦代謝率，而且還有穩定神經細胞膜和清除自由基的作用。其缺點是有抑制呼吸和心血管功能的作用。依託咪酯（etomidate）是一種非巴比妥羧化咪唑，既可降低腦代謝率又無抑制心臟的作用。此外，胺基酸拮抗劑如propofol和氯胺酮（ketamine），以及鈣離子拮抗劑尼莫地平和自由基清除劑等均有腦保護作用。

3.手術入路

採用額顳部入路或翼部入路。在硬腦膜外用咬骨鉗或磨鑽切除蝶骨嵴和眶頂的後部，然後在硬腦膜外或切開硬腦膜後在硬腦膜內用高速鑽石磨鑽磨去前床突。後一方法較為安全，因為便於顯露動脈瘤和止血。在磨去前床突時要防止其下面的動脈瘤破裂，磨到只剩一層薄的骨片時用一小的剝離子將此骨片小心分離摘除。

經硬腦膜內切除前床突時先充分敞開外側裂，顯露出視神經和頸內動脈，切開覆蓋在前床突上的硬腦膜，然後用小的Kerrison咬骨鉗或磨鑽切除前床突並敞開視神經管。此時應注意勿傷及被近側環掩蓋下的動眼神經，切開硬腦膜環和覆蓋在視神經上的包膜，牽開視神經以顯露發自床突段頸內動脈的動脈瘤。

4.分離和夾閉動脈瘤

在切除前床突和顯露頸內動脈床突段時易造成動脈瘤破裂，必要時可控制頸內動脈的血流。小心分離出動脈瘤頸後選用合適的瘤夾將其夾閉。前外側型動脈瘤可選用角度合適的瘤夾，內側型動脈瘤則需選用環套式（窗式）瘤夾，套過頸內動脈夾閉瘤頸。

瘤頸夾閉後將瘤囊內積血抽空，然後依層次關閉顱腔。

術中注意要點

1.在分離和夾閉動脈瘤時注意勿傷及位於近側環外側的動眼神經，以免引起瞼下垂。

2.頸內動脈床突段有交感神經的頸動脈叢，損傷後可引起縮瞳，應儘量少做剝離。

3.在切除前床突和視柱時如有通入鼻旁竇的氣房被敞開，需用骨蠟封閉，以免形成腦脊液漏。

併發症

1.視力減退，眼瞼下垂，瞳孔擴大或縮小。

2.腦缺血。