小腸瘺

小腸外瘺是指穿破腹壁與外界相通的腸瘺，以往多因為腹部創傷引起。近年來由於腹部手術範圍的擴大、病情的複雜、手術難度的增加以及圍術期的放療、化療等套用，小腸瘺70%～90%系醫源性的，即手術引起的。20世紀60年代其病死率為50%～60%，以後治癒率逐步提高，迄今各治療中心的治癒率已達80%～90%，這是由於套用了有效的營養支持、重視病人的整體情況和加強監測、維持內穩態的平衡和有效套用抗生素等的結果。但是10%～20%的病死率仍偏高，對這一問題仍需強調預防並進一步提高其療效。

症狀體徵

小腸瘺的臨床表現因不同部位、不同病因而異，而且瘺形成的不同時期亦有不同表現。

一般於胃腸道手術後2～7天，病人主訴不適，腹脹，胃腸功能未恢復，體溫持續在38℃以上，脈搏每分鐘＞100次，白細胞計數增高。表現為噁心、嘔吐，無肛門排便、排氣，或大便次數增多，但量少，為水樣稀便，解便後仍感腹部不適。腹部體徵呈腹腔感染、腹膜炎、腸麻痹表現。腹部切口紅腫，為典型的切口感染。當切口穿破後可排出膿血性液體，24～48h後流出大量液體，即腸液。經引流後，病人發熱和白細胞計數增高等症狀可有所好轉。

由於丟失大量腸液，可造成嚴重的水、電解質失衡，甚至出現低血容量性休克。病人不能進食，加上營養補充又困難，很快出現體重下降、消瘦，表現為營養不良。病人又可並發膿毒血症和(或)敗血症，以致多器官功能衰竭而死亡。如引流通暢，感染得到控制，一般情況好轉，又能及時有效地補充營養，瘺口可自行關閉。

另由於大量腸液自瘺口流出，因此瘺口周圍皮膚往往潮紅、糜爛，呈濕疹樣改變。

引流量的多少，對於估計瘺位置的高低很有價值。一般講，高位小腸瘺引流量多而質稀薄，內含膽汁及胰液，而低位小腸瘺的引流物較少且質稠。切口筋膜裂開的引流液較清，多發生於術後2～5天。因此，發生時間有助於鑑別切口筋膜裂開還是早期腸管破裂。

用藥治療

腸瘺的治療可分為局部治療與全身治療兩個方面，應根據不同階段的病理特點，把局部治療與全身治療有機地結合起來，方能收到良好的治療效果。

小腸內瘺的治療首先要解決原發病變。而小腸外瘺的治療因不同病期而異，大致可分為3個階段。

1.第一階段(早期)

(1)充分的腹腔引流：腹腔感染是導致腸瘺患者死亡的主要原因。腹腔感染往往由於外溢腸液未能得到妥善引流而難以控制，這是治療早期腸瘺的首要任務。其關鍵是吸盡腹內膿液及清除壞死組織，在近瘺口的最低位放置引流。務必注意有多發膿腫的可能性，切勿遺漏。當前認為雙套管是腸外瘺最有效的引流方法，持續的負壓吸引既能防止組織堵塞引流管孔道，又能有效地引流瘺出液。由於腹腔引流物中含有多量的纖維素和壞死組織，管腔仍可能被堵塞而失去引流作用。因此目前常在雙套管外附加一根細塑膠管，以持續滴入灌洗液即構成了三腔管的引流系統，可較長期有效地保持引流作用。

若患者已伴有腹部切口裂開，則可經切口直接放置三腔引流管。但需使引流管儘量接近瘺口及感染灶。引流管應避免直接壓迫腸袢和其他臟器，以免發生壓迫性損傷。待腹腔感染得到控制，再二期縫合腹部切口。

對於嚴重的腹腔多處感染，用三腔引流管引流往往仍難以達到滿意效果，常由於有殘留膿腫而被迫多次剖腹引流，但效果亦不佳。為此，近年來有人主張採用腹腔造口術，即將腹腔敞開，視整個腹腔為一個膿腫來處理，每次換藥即可引流腹內各處的積液及積膿。但應嚴格掌握腹腔造口術的指征，只有當腹腔感染嚴重且範圍廣泛，或腹內有多發或多腔膿腫，並伴有難以控制的全身感染時才用。

腹腔造口術有一定的併發症，如暴露的腸管可能壞死而自發穿孔，腹內臟器膨出，以及丟失大量體液等，有時處理也相當棘手。為此，控制性開放處理(controlled open management)較為適當。套用大塊有孔塑膠薄膜或乳膠膜覆蓋在腸袢上，再蓋以敷料，切口可作暫時性的部分關閉，每次更換敷料時再敞開處理。亦有人在腹壁切口上安置塑膠拉鏈，需要時拉開拉鏈檢查腹腔，待感染控制後再拆除拉鏈，二期縫合切口。近年，亦有用聚丙烯網覆蓋在大網膜或器官上，其邊緣縫合於腹壁切口緣的筋膜上，可防止暴露的腸管破損成瘺，防止內臟脫出，而腹內液體可透過網孔而得到引流。當發現有新的腸瘺或膿液滲出，即揭去網作腹腔探查，與腸袢之間很易分離。

在此階段腸瘺所在部位的腸管均有顯著炎症、水腫等病理改變，故任何試圖縫合和壓迫堵塞腸瘺的意圖，不僅肯定失敗，反而可能加重已有的病理變化，使病變更加複雜。

(2)糾正低血容量、水和電解質失衡：腸瘺患者多有血管內容量和組織間液的嚴重丟失，故在行剖腹引流前應首先糾正低血容量，補充足量的等滲液。同時安置胃管減壓，使胃腸道功能處於靜止狀態，減少分泌，降低失液量。引流術後的補液量及其組成可參考瘺的引流量及胃腸減壓量、尿量、皮膚彈性等予以調節，還可測定血清電解質和動脈血氣分析，以了解電解質和酸鹼失衡的程度，必要時可測定中心靜脈壓或放置Swan-Ganz導管來監測。引流量一定要認真詳細地記錄。在高排出量的引流液中，應直接測定電解質的含量。一般在治療頭幾天內應完成水、電解質失衡的糾正，以後再根據丟失量予以補充，以維持內環境的穩定。

在糾正低血容量、補充等滲液的同時，還應減少消化液的分泌。近年來，腸外營養(PN)可顯著減少腸瘺流量，促進傷口自愈，已成為腸瘺治療的重要措施而引起重視。Reber對高流量(1500～2000ml/24h)的患者給予PN和H2受體拮抗劑治療，瘺流量減少到300～800ml/24h。Dicastanzo聯合套用PN和生長抑素(somatastatin)，治療後第1天起瘺流量即減少70%，腸瘺自愈率達82%，總死亡率為13%。生長抑素的半衰期極短，臨床上需用微量輸液泵持續給藥。間斷給藥多使用半衰期長的奧曲肽(生長抑素八肽)衍生物。

(3)合理選用抗菌藥物：嚴重的腹腔感染是導致腸外瘺患者死亡的主要原因。應選用強有力的廣譜抗生素，如疑有厭氧菌感染時可加用甲硝唑。必須強調的是，抗生素不能替代手術引流，只能作為手術治療時以及術後的輔助治療。長期連續使用廣譜抗生素可導致多種細菌對抗菌藥物的抗藥性，而且易於發生真菌感染。所以如果手術引流已很充分，則不宜過多地使用抗生素。若引流後病人又有全身感染中毒現象，應疑有另一腹腔膿腫存在，須重複攝片及作B超檢查，必要時作CT檢查，以發現膿腫並及時處理。

(4)控制外溢腸液，防止皮膚糜爛：保護瘺口周圍皮膚也是處理的重點之一。小腸瘺尤其是高位小腸瘺的引流液中含有大量消化酶，對皮膚的腐蝕作用很大，極易引起皮膚糜爛，病人深感痛苦，而且影響瘺管的手術治療。套用氧化鋅軟膏或梧桐膠(karaya膠)等塗於瘺口周圍皮膚上，防止皮膚糜爛是一種方法，但更重要的是及時將漏出的腸液吸去。具體做法因不同情況而異，往往也需要醫護人員開動腦筋，反覆實踐，才能解決。

2.第二階段(中期)  大致為發病後的第2～3個月。此時腹內感染已基本控制，外瘺已完全形成，引流量不再增多或開始減少。在此階段內除保持良好的引流和保護瘺口周圍皮膚之外，最為重要的是全身營養支持，增強體質，為瘺口自愈創造條件。

腸瘺的死亡原因除腹內感染未能控制，或合併膿毒血症外，另一個重要原因是嚴重營養不良，患者體重明顯下降，並有貧血和低蛋白血症。由於腸瘺使營養喪失太多，而熱能攝入不足，致使病人很快出現體重明顯下降。有報導血清白蛋白低於25g/L者的死亡率為33.8%，而高於25g/L者僅為1.6%。因此對腸瘺病人要提供足夠的蛋白質及熱能。

20世紀60年代末發展起來的全腸外營養(TPN)，在危重病人營養支持方面發揮了巨大的作用。在腸瘺的整體治療中，TPN是一必不可少的重要手段，不僅使水、電解質的補充較為方便，內環境失衡較易糾正，更主要的是營養物質從靜脈輸入，可減少胃腸液的分泌量，從而經瘺口丟失的腸液量亦減少，有利於瘺口的自愈。由於營養物質從腸外得到補充，改善了患者的營養狀況，因此不必為改善營養狀況而急於手術，為腸瘺的擇期徹底手術創造了條件。由於用於腸瘺病人的TPN量大且持續較長時間，故經外周靜脈補充常難以完成，需作中心靜脈插管。

從生理觀點看，腸內營養(EN)優於腸外營養(PN)。腸黏膜自身代謝有很大部分是依靠腸內營養物。腸內營養可防止腸黏膜萎縮，有利於維持腸黏膜屏障及免疫功能，減少腸道細菌移位的發生。但腸內營養可能刺激腸液分泌增加，使腸瘺加重或延長病期。

可根據不同病人及其病程來選擇腸外營養、腸內營養，或腸外營養和腸內營養聯合營養支持。

在此階段還應積極加強局部治療。在腸瘺的局部治療上，容易出現2種偏向：一是在瘺的初期過於急躁，企圖匆忙地處理局部，但往往事與願違，瘺口反而擴大，病情更加複雜；二是在中期對瘺的局部處理不積極，時間的拖延，使病人消耗更多。

局部處理的方法可

飲食保健

具體飲食建議需要根據症狀諮詢醫生，合理膳食，保證營養全面而均衡。

飲食宜清淡，多吃蔬菜水果，戒除菸酒， 不吃辛辣刺激性食物。

預防護理

小腸外瘺多數是在腹部手術發生的，其主要原因有機體內環境、營養狀況和免疫功能等。除急診手術時間緊迫外，對擇期手術應作充分的術前準備，糾正水電解質紊亂，改善營養，控制感染，將有效地減少腸瘺的發生。

對廣泛的腹腔粘連手術，操作要耐心細緻，減少腸壁的損傷，範圍小的漿肌層破裂要予修補，損傷範圍較大而其累及的腸段不長者，可考慮切除粘連腸段。對炎症性腸梗阻的手術指征要嚴格掌握。

吻合口破裂是導致腸瘺形成的主要原因之一。吻合口破裂導致腸瘺的原因很多，吻合技術是其中關鍵，縫合過密反導致局部組織缺血而癒合不良，縫合過疏可引起吻合處滲漏。術後有效的胃腸減壓是預防吻合口瘺的有效措施，控制腹腔內感染是保證吻合良好癒合的要素。必要的腹腔引流也是重要的。

病理病因

引起小腸瘺的原因很多，大致可分為手術、外傷、疾病引起和先天性四類。

1.手術因素  胃腸道手術是小腸瘺最常見的原因。有資料表明，80%的腸瘺發生在手術後，且多發生在一些常見手術後。

胃腸道的吻合為最常見導致吻合口瘺的原因。除病人全身營養狀況欠佳，癒合能力下降之外，主要是由於手術技術操作上的欠缺所致，如吻合兩端管徑相差過多、對合不均、吻合過密或過稀等。吻合口血供不良或張力過大、吻合部腸壁充血水腫、瘢痕或有癌浸潤，以及術後吻合口遠端腸道有梗阻等也易致瘺發生。

由於十二指腸僅有部分腹膜覆蓋，無漿膜層，在吻合或縫合後易發生瘺。按瘺發生於殘端縫閉處或腸壁切開縫合處可分為端瘺和側瘺兩種。端瘺多發生於胃切除術後，殘端有瘢痕組織，或血供不良，或縫合技術不當等易致端瘺發生。側瘺多發生在經十二指腸壺腹括約肌切開成形術後。此時可由於遺漏縫合而產生的十二指腸後壁瘺，也可為前壁瘺。右腎切除術或右側結腸手術時也有可能誤傷十二指腸。

腹部手術時麻醉欠佳而致顯露欠佳，或因廣泛腸粘連，或因術者經驗不足、操作粗暴損傷腸壁或致血供不良而造成腸瘺。術中不恰當地作腸管切開減壓，也可導致腸瘺發生。

術中遺留異物大多造成腹腔膿腫，進而導致腸瘺。腹部手術放置引流管，由於引流管太硬，緊壓於腸壁上而形成腸外瘺。腹腔內引流管用負壓吸引時可能吸住腸壁，引起腸壁缺血壞死而穿孔。

2.外傷造成  無論是銳性還是鈍性腹部外傷均有可能損傷腸管而致腸瘺，尤其是部分位於腹膜後的十二指腸，因其活動度小，較為固定而易受擠壓致破損。腹部放射治療也有可能損傷腸壁而致腸瘺。

3.疾病引起  急性闌尾炎穿孔形成闌尾周圍膿腫，當膿腫引流後常可形成闌尾殘端瘺。Crohn病、腸結核等炎性腸病和腸道腫瘤均可致腸穿破和腸瘺。Crohn病和腹腔膿腫等炎性疾病亦可造成不同腸段間的內瘺。當膽囊因炎症與十二指腸發生粘連後，膽囊內結石可壓迫膽囊粘連處而造成缺血、壞死而成為內瘺，即膽囊十二指腸瘺。膽囊也可與胃或結腸形成內瘺。十二指腸球部潰瘍亦可合併膽囊或膽管十二指腸瘺。急性出血性壞死性胰腺炎並發膿腫後也可使腸道潰形成腸瘺。

4.先天性異常  由於胚胎髮育時卵黃管未閉，可造成先天性腸瘺。

疾病診斷

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檢查方法

實驗室檢查：

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其他輔助檢查：

1.口服染料試驗  乃最簡便實用的方法，給病人口服不吸收的染料，如亞甲藍、骨炭末、剛果紅或靛胭脂等，觀察有無染料從瘺口排出，並根據排出的時間推測瘺的部位高低，排出染料數量的多少也可作為推測瘺口大小的一個因素。

2.瘺管造影  是更可靠更直接的檢查方法。從瘺口插入一根細塑膠導管，瘺口用金屬物作標誌。從導管注入造影劑如泛影葡胺、12.5%碘化鈉或碘油等，同時在螢光屏上觀察造影劑的走向，此時可調節尋管插入深度、造影劑注入數量和病者體位。挑選合適時間攝片，並在幾分鐘後可重複攝片，據以了解瘺管長短、通向何段腸道、有無膿腫存在等。

3.胃腸道鋇劑造影  亦可顯示腸瘺的部位。但由於鋇劑較水溶性造影劑為稠，較難完整顯示整個瘺管和膿腫。但可觀察有無瘺遠側腸道梗阻。另一方面小腸內瘺無法作上述瘺管造影等檢查，胃腸鋇餐檢查就成為主要的診斷檢查措施。如懷疑結腸瘺時也可作鋇劑灌腸檢查。如為膽系腸道間內瘺，腹部平片就可見到膽道內氣體顯影，在鋇餐時則可見到鋇劑通過胃腸道瘺口向上進入膽囊或膽管而證實診斷。

4.CT、B超檢查  B超有利於腹腔膿腫的定位診斷。腸袢間隱匿部位的膿腫因腸腔的積氣而影響檢查時，腹部CT檢查幫助診斷。

併發症

腸瘺早期的併發症主要為腹腔感染，如腹膜炎、腹腔膿腫等。中晚期，由於腸液的大量丟失和營養補給困難，病人多發生營養不良和電解質紊亂。

預後

小腸外瘺的死亡率為10%～20%，在其預後因素中，患者的年齡、腸外瘺的病因、腹腔感染、瘺口的部位和數目、腸液引流量的多少均是影響其預後的因素。如70歲以上的小腸外瘺死亡率達62%；高流量瘺的死亡率超過20%；多發瘺的死亡率高於單發瘺；正常腸段的腸瘺死亡率不足20%，而病例腸段可達48%，放射性腸炎達77%，新生物腸段為54%；急診手術引起腸瘺的危險性較擇期性手術增加3～4倍；伴有腹腔感染者的腸瘺死亡率高。

發病機制

1.病理生理  小腸瘺發生後的局部損害和全身影響受諸多因素的影響，其中最主要的影響因素是瘺位置的高低、流量的大小以及引流的通暢程度。小腸瘺發生後機體可出現下面一系列的病理生理改變。

(1)體液、電解質的紊亂和酸鹼失衡：成年人每天胃腸道分泌量為7000～8000ml，其大部分在迴腸和近端結腸重吸收。所以十二指腸和空腸上段高位小腸瘺者每天丟失腸液量較多，可高達數千毫升。因此，如病人未能得到及時適量的補充，很快即可出現明顯的脫水以及酸鹼失衡表現，嚴重者可導致周圍循環和腎功能衰竭、低血容量性休克，甚至死亡。

在丟失大量水的同時尚有電解質的丟失，具體視瘺的部位而異。如主要丟失胃液則電解質丟失以H+和Cl－為主，如損失的以腸液為主則以Na＋、K＋和HCO3－為多。隨著電解質的丟失必然會影響酸鹼平衡。大量鹼性腸液的丟失則引起代謝性酸中毒，如主要丟失酸性胃液則產生低鉀性鹼中毒。

低位小腸瘺的水、電解質丟失較少，如遠端迴腸瘺每天失液量僅200ml左右，很少引起嚴重的生理紊亂，因而對全身的影響較小，適當補充後多能維持平衡。

高位小腸與結腸間的內瘺使一長段具有重要消化吸收功能的腸段曠置，可產生嚴重腹瀉及水、電解質失衡和營養障礙。

(2)感染：腸瘺發生後，腸內容物流入腹腔，常引起急性瀰漫性腹膜炎，如不及時引流則可導致中毒性休克，甚至在短時期內死亡。如瘺的位置較低、瘺口小、流量低，則可先引起局限性腹膜炎，隨後發展為腹腔膿腫，膿腫穿破後形成腸外瘺。如引流不及時或不通暢，感染可繼續加重，發展為敗血症。亦可伴發應激性潰瘍出血、肝功能受損、ARDS以及多器官功能衰竭。腹膜炎及腹腔膿腫是腸瘺早期最主要的病理損害，早期發現和及時有效的引流極為重要，可中斷其發展，為下一步治療提供有利的條件。

(3)營養不良：由於瘺出液中大量消化酶的丟失，不僅使腸道消化吸收功能嚴重受損，而且會喪失大量的蛋白質。同時腸瘺病人常不能進食，因此必然造成顯著的負氮平衡，出現不同程度的營養不良。患者體重急劇下降，貧血，低蛋白血症，器官萎縮。不但傷口癒合不良，而且由於免疫功能低下而發生嚴重感染。過度的消耗最終致惡病質而死亡。這種改變在高位小腸瘺較低位瘺為突出。

(4)瘺口周圍皮膚糜爛：受消化液中酶的消化腐蝕，瘺口周圍皮膚常出現潮紅和不同程度的糜爛。其範圍逐漸擴大，難以控制和治療，且疼痛劇烈難忍。低位小腸瘺瘺口周圍皮膚亦可發生濕疹和皮炎，或發生癤腫及蜂窩織炎等軟組織感染。

(5)腸瘺本身的病理改變：腸瘺的發展變化與其最終結局總是與腸瘺所在部位的腸管與鄰近組織的病理情況密切相關。在早期，腸瘺附近的腸管多有水腫和炎症，並常伴有相應的動力障礙，因而導致腸內容物的滯留以及腸內壓的增高，使瘺口繼續增大，瘺出液亦增加。經過引流及抗感染等其他治療後，腸壁及周圍組織的炎症及水腫逐漸消退，腸道的通暢性恢復，瘺口亦隨之縮小，流出量開始減少。腸瘺周圍粘連、肉芽組織增生形成管狀瘺，最後瘺管被肉芽組織填充並形成纖維瘢痕而癒合。這是小腸瘺由小變大，經過妥善處理後再由大變小而最終癒合的過程。

有一部分瘺不能自然癒合，需進一步手術治療。為了便於指導臨床治療，根據腸瘺的全身及局部病理變化過程，可把整個病理過程分為3個階段：

第一階段：從腸瘺的發生到病情穩定，一般為2～3周。這一階段的主要矛盾是腹膜炎、腹腔膿腫和由於丟失大量腸液所造成的水、電解質失衡。在治療上應針對上述幾個矛盾採取積極有效的措施，力爭使病情早日穩定。

第二階段：腹膜炎已得到控制，膿腫已被引流，腸液的丟失開始減少，病情相對穩定。隨著病期的延長，營養問題將轉為主要矛盾，應把減少腸液的丟失、補充營養、促進腸瘺的縮小及傷口癒合放在重要地位。如果此階段曠日持久，仍可發生其他併發症，甚至導致病人衰竭而死亡。

第三階段：全身情況從穩定轉向好轉，體重開始增加，瘺口局部隨著肉芽組織的增生和瘢痕的形成而逐漸縮小，大部分管狀瘺可自行閉合。不能自行閉合的管狀瘺以及唇狀瘺，也具備了進行手術修補的條件，經過必要的準備可擇期進行手術治療。

2.分類  腸瘺的分類可從不同角度進行，常用的分類方有以下幾種：

(1)根據病因分類：可分為損傷性、炎症性和腫瘤性等3種。

(2)根據解剖部位分類：根據瘺的原發部位而命名。如十二指腸瘺、空腸瘺、迴腸瘺和結腸瘺等。有人把十二指腸及十二指腸懸韌帶以下100cm範圍內的腸瘺稱為高位小腸瘺，遠端迴腸瘺則稱為低位小腸瘺。這種分類主要著眼於可能引起的水、電解質失衡的性質和程度，便於指導臨床治療。

(3)根據腸瘺與皮膚相通的情況分類：可分為間接性(亦稱為複雜性)和直接性(亦稱為單純性)