小兒陣發性睡眠性血紅蛋白尿症

陣發性睡眠性血紅蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)是一種後天獲得性造血幹細胞基因突變導致紅細胞膜病變而引起的慢性溶血性疾病，臨床上以間歇發作的血管內溶血、血紅蛋白尿、睡眠後溶血加重為特點。男女均可發病，男性較多。多見於青壯年，小兒時期極少見。

症狀體徵

起病緩慢，首發症狀為輕重不等的貧血，多數病人有血紅蛋白尿，其尿呈醬油色或棕色，但有25%病人在病程中始終無血紅蛋白尿。血紅蛋白尿多在夜間睡眠後發生，清晨睡醒時較重，下午較輕，白天睡眠也可致發作。發作時常伴有寒戰、發熱、頭痛、腹痛、腰痛等症狀。血紅蛋白尿的發作情況差別很大，有的僅偶然發作，有的發作頻繁，並常伴有黃疸。發作的誘因以感染為多見，藥物、輸血反應、疲勞和手術等均可誘發。

溶血的量與許多因素有關：

1.異常克隆的大小  血液循環中補體敏感紅細胞的所占比率差異很大，1%～90%。這些細胞都有發生溶血的危險。

2.紅細胞的異常程度  差異也很大，這與細胞膜表面補體防禦蛋白的含量差異較大有關。

3.補體活化的程度  感染、輸血反應等均可引起補體活化，特徵性的睡眠性溶血可能是由於內毒素經腸道吸收而致補體活化有關。

長期血紅蛋白尿可引起腎內含鐵血黃素沉著，而致含鐵血黃素尿。長期的血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿又可使體內鐵丟失，而致缺鐵性貧血。

有些病人由於血小板的減少及其功能異常，而有出血傾向，如齒齦出血、鼻出血和皮膚出血等。血紅蛋白尿頻繁發作者，由於長期紅細胞破壞過多或輸血過多可致輕度黃疸或皮膚色素沉著。肝脾常輕度腫大。

有些病人在病程中可出現再生障礙性貧血的臨床表現。少數病人可轉變為急性白血病或骨髓纖維化。

用藥治療

尚無特效治療。部分病人可有一段時間全無症狀，這段時間內不需要治療，但應注意避免過勞和防治感染，禁服阿司匹林等藥物，以減少血紅蛋白尿的發作。

1.溶血的治療  在急性溶血發作時用潑尼松1～2mg/(kg·d)治療，可減輕溶血，至少需服藥2周以上，療效出現後，可給小劑量0.3～0.5mg/(kg·d)維持。維生素E有穩定紅細胞膜和防止溶血作用，每天肌注100mg或口服100mg/次，3次/d，經3～4周后溶血現象減輕、紅細胞和血紅蛋白增高。

2.貧血的治療

(1)輸血：貧血明顯者可輸血，但不宜輸全血，這是因為全血中的白細胞能激活補體，促進溶血。此外，血漿中的ABO凝集素也可能破壞病人的補體敏感紅細胞。一般可輸入經生理鹽水洗滌3次的紅細胞，輸入紅細胞不僅可糾正貧血，而且還可間接抑制造血，使骨髓減少產生補體敏感的紅細胞，從而減輕溶血。

(2)雄激素的使用：有刺激紅細胞生成作用，可用氟甲睪酮(氟羥甲基睪丸酮)，劑量為1～2mg/(kg·d)，產生療效後用小劑量維持(10～30mg/d)。也可用丙酸睪酮，但在治療前和治療中應檢查肝功能，本病可能有肝功能損害，應予注意。

(3)補鐵：如有缺鐵，可補鐵。但應注意，鐵劑可誘發溶血，這可能與鐵劑刺激骨髓產生對補體敏感的紅細胞而致溶血加速有關。補鐵宜用小劑量鐵劑。有人主張在給鐵劑治療前先輸血，以抑制紅細胞的生成，可防止溶血加重。

3.骨髓移植  有較好的療效，為根治本病提供了新手段。目前正在進一步研究中。

4.基因治療  隨著對PNH異常基因的認識，使用基因治療PNH有可能成為一種新的療法。目前處於研究階段。

5.其他  此外，每次用6%右旋糖酐10～20ml/kg靜脈滴注，有暫時減輕溶血作用。並發急性血栓形成時，可用溶栓劑(如鏈激酶、尿激酶等)治療。一旦轉安，可用肝素治療。之後，可用抗凝劑華法林衍生物或雙香豆素治療。脾切除無效。

飲食保健

飲食宜清淡為主，注意衛生，合理搭配膳食。

預防護理

引起造血幹細胞發生獲得性基因突變的確切病因目前尚不清楚，感染、特別是病毒感染，藥物(如阿司匹林、氯丙嗪、氯化銨、呋喃坦啶、鐵劑等)、輸血、手術、勞累、精神創傷等均可誘發溶血。因此，防治上述誘因有利於預防疾病的發作。

病理病因

目前認為，PNH的病因在於後天獲得性造血幹細胞基因突變。PNH病人外周血中，正常和異常紅細胞、粒細胞、單核細胞和血小板同時存在，提示異常細胞起源於骨髓中的一個克隆。早有研究發現，有G6PD變異的女性雜合子病人可見到異常的PNH紅細胞均具有一個同工酶。該酶基因位於X染色體上，因而推測，這些異常細胞起源於具有上述同工酶的單一祖細胞。這一發現及近年來的大量研究均有力支持異常細胞群起源於單一祖細胞的觀點。

導致造血幹細胞發生基因突變的確切原因尚不清楚。臨床上PNH與再生障礙性貧血可相互轉化或同時存在，因而推測可能的發病機制是：某種致突變源使造血幹細胞發生突變，加上病毒、某些藥物等因素導致免疫功能失調，使正常的造血幹細胞受損而減少，突變的造血幹細胞有機會增殖而發病。這一學說尚需研究證實。

疾病診斷

本病應與再生障礙性貧血、自身免疫性貧血、骨髓增生異常綜合徵(MDS)、營養性巨幼細胞性貧血和其他原因所致的血紅蛋白尿鑑別。一般根據上述各病的臨床和實驗室檢查特點不難作出鑑別。如果再障病人骨髓增生低下，而又能查出類似PNH的異常紅細胞，或有PNH臨床表現和實驗室檢查所見而骨髓增生低下者，應懷疑再障-PNH綜合徵。一些MDS病人也可出現類似PNH的異常血細胞，但其基本特點和病情的發展仍以MDS為主，很少發生典型血紅蛋白尿或出現PNH表現。

檢查方法

實驗室檢查：

1.血象  多為正細胞正色素性貧血，如合併缺鐵則呈小細胞低色素性貧血。網織紅細胞常增高，有時減低；白細胞數常減少，合併感染時常升高。血小板常減少。

2.骨髓象和骨髓培養  不同患者或同一患者在不同的病期中其骨髓象可有不同。多數病人的骨髓增生活躍，以中幼紅細胞和晚幼紅細胞增生為主，多見於血紅蛋白尿發作者；少數病人的骨髓增生減低或重度減低，多見於血紅蛋白尿不發作者。骨髓鐵染色常陰性，但經多次輸血或骨髓增生低下者，其骨髓鐵正常或增多。骨髓培養常可發現CFU-E和CFU-GM等的集落數少於正常。

3.尿檢查  可見血紅蛋白尿，潛血試驗陽性。含鐵血黃素(Rous試驗)試驗陽性。

4.特殊溶血試驗

(1)酸溶血試驗(Ham試驗)：其原理是：PNH異常紅細胞在酸化血清後(pH為6.2)，易被補體旁路激活的補體攻擊而破裂。此試驗有較強特異性，陽性是診斷本病的重要依據。該試驗的敏感性取決於血清中鎂離子的濃度。如果血清中鎂離子濃度調升到5mmol/L，則可提高該實驗的敏感性。但是，該試驗難以檢測到小的異常細胞群和對補體中度敏感的紅細胞。

(2)蔗糖溶血試驗：這是一種簡便的篩選試驗。其原理是在離子濃度低的蔗糖溶液中，補體血清與紅細胞膜的結合加強，造成紅細胞膜的缺損，使紅細胞內的血紅蛋白溢出而溶血。本試驗比酸溶血試驗敏感，但特異性較差，如在巨幼紅細胞性貧血、免疫性溶血性貧血和粒細胞白血病等均可出現陽性。

(3)蛇毒因子溶血試驗：本實驗也有較強的特異性，敏感性較Ham強，比糖水溶血實驗略差，其原理是從眼鏡蛇提取出的一種蛇毒因子(本身沒有溶血)在血清的協同下通過激活補體旁路使PNH異常紅細胞破裂而溶血，正常紅細胞則否。

(4)補體溶血敏感試驗：通過觀察使抗體致敏紅細胞發生溶血所需要的補體量，可以判斷異常紅細胞的比例及其對補體溶血的敏感程度。

5.GPI連線蛋白檢測  一般情況下，可用相應的單克隆抗體結合流式細胞儀分析檢測血細胞CD55和CD59的表達。該試驗有在粒細胞和血小板易於操作的優點；而且這兩種細胞群中的異常細胞所占比例大於紅細胞中的異常細胞所占比例，這與血循環中異常粒細胞和血小板的壽命正常有關。一般而言，CD59缺乏最常見，CD16α缺乏最少見。目前認為，檢測粒細胞或紅細胞上GPI連線蛋白敏感性高、特異性強、結果可靠。

其他輔助檢查：

常規做影像學檢查，如胸片、B超，注意有無肺部感染，膽石和肝、脾腫大等。血管造影可發現靜脈血栓、腦CT檢查可發現腦血栓。

併發症

由於長期溶血，可致膽石症。本病的血小板膜與血漿補體的相互作用失常，導致血液高凝狀態而引起血栓形成，以下肢靜脈和腸系膜靜脈的血栓形成較為多見，腹部靜脈栓塞時出現類似急腹症的劇烈腹痛。若門靜脈栓塞，可引起門脈高壓甚至肝功能衰竭。長期血紅蛋白尿可引起腎內含鐵血黃素沉著，而致含鐵血黃素尿。長期的血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿又可使體內鐵丟失，而致缺鐵性貧血。由於血小板減少及其功能異常，而有出血傾向。由於長期紅細胞破壞過多或輸血過多可致黃疸或皮膚色素沉著，肝脾腫大。有些可出現再生障礙性貧血的臨床表現，少數病人可轉變為急性白血病或骨髓纖維化。

預後

病程經過緩慢，中位生存期為10年，個別病人可存活40年以上。少數病人於發病經幾年後病情自然減輕或完全緩解，這些病人的實驗室檢查異常結果可持續存在或完全消失。PNH本身很少致死，死因常為並發感染或血栓栓塞。

總的說來，小兒PNH預後較成人差。Ware等報導的26例兒童及青少年PNH中，8例於初診後8個月～28.1年死亡(平均7.7年，中位數5.0年)，4例死於感染，3例死於血栓形成，1例患兒轉化為急性粒細胞白血病並於骨髓移植後死亡。26例兒童及青少年PNH患者估算的5年生存率為80%，10年生存率為60%，20年生存率為28%，中位數生存期為13.5年。該組患兒隨訪時間最長為19年，26例中僅4例(15%)存活15年以上，僅1例臨床無症狀，無一例有治癒的證據。

發病機制

1.病理生理  PNH的病理生理主要與細胞膜表面缺乏一組糖肌醇磷脂(GPI)連線蛋白有關；而GPI連線蛋白的缺乏又繼發於GPI錨合成缺陷。

(1)GPI錨合成缺陷：幾乎所有PNH病人都有pig/α基因(定位於Xp22)異常。該基因缺陷可引起N-乙醯葡萄糖胺不能加到磷脂醯肌醇上，因而最終不能形成完整的GPI錨。

(2)GPI連線蛋白缺陷：目前發現，PNH病人異常細胞上至少有15種蛋白質發生不同程度的缺乏，此與異常細胞的功能有著密切關係。此類蛋白質可分為補體防禦蛋白、免疫分子、酶類、受體類及功能未知的粒細胞蛋白質類等。

2.發病機制  目前認為，PNH病人的紅細胞對補體的溶血作用敏感性增強的主要原因是細胞膜缺乏CD55和CD59兩種膜蛋白，從而導致對膜表面補體活化的調控作用減弱。CD55又稱衰變加速因子(decay accelerating factor，DAF)，能增加轉化酶複合物解離或衰變的速度。異常PNH細胞膜上CD55的缺乏使轉化酶活性增高，因此導致更多的C3沉積於膜上。CD59又稱反應性溶血膜抑制物(membrane inhibitor of reactive lysis，MIRL)，能抑制補體活化過程中C8和C9之間的相互作用。PNH紅細胞上的CD59缺乏可導致紅細胞對補體溶血作用的敏感性增強；但PNH異常血小板上的CD59缺乏並不導致血小板破壞，而主要在PNH並發靜脈血栓形成中起作用。因為PNH血小板上多聚C9複合物的形成調節障礙，所以有更多的C9複合物插入膜中，產生更多的血栓素，而PNH的異常血小板又對血栓素的反應特別敏感，所以PNH病人易於並發血栓形成。

PNH病人粒細胞上Fcγ受體Ⅲα(CDl6a)缺乏可以使病人易於感染，特別是血源性感染。

乙醯膽鹼酯酶活性降低是本病特徵之一。PNH紅細胞乙醯膽鹼酯酶活性降低程度與病情輕重相平行。目前認為，該酶活性降低可能繼發於紅細胞膜脂質異常，與溶血的發生無關。PNH細胞其他蛋白質，如CD58、CD14、CDw52、乙醯膽鹼酯酶、白細胞鹼性磷酸酶、尿激酶受體、葉酸受體等丟失的意義不明。

3.PNH紅細胞分為3種  根據紅細胞對補體溶血的敏感性的不同，可將PNH紅細胞分為3種：

(1)極敏感紅細胞：它對補體溶血的敏感性為正常紅細胞的25～30倍。

(2)中度敏感紅細胞：它對補體的敏感性較正常紅細胞高3～5倍。

(3)正常紅細胞。

臨床上，約78%PNK病人同時存在(1)和(3)兩種細胞，約9%同時存在(1)和(2)兩種細胞，其餘病人同時存在(2)及(3)兩種細胞，極少數病人只有(2)細胞。

臨床表現的嚴重程度與(1)細胞群所占比例的多少有關。一般情況下，當(1)細胞占20%～50%時即可發生血紅蛋白尿，但(2)細胞所占比例雖然高，其臨床表現則大多較輕，可不出現血紅蛋白尿。此外，一些病人的敏感紅細胞所占比例可以隨病情發展而改變；有的病人經數月或數年後，敏感紅細胞所占比例減少，病情也隨之減輕或緩解。

4.誘發溶血因素  本病在睡眠時病情加重，其原因未明，目前認為可能因睡眠時血流緩慢，組織和器官內酸度升高，使血液趨於酸性而致溶血。此外，感染、特別是病毒性感染、藥物(如阿司匹林、氯丙嗪、氯化銨、呋喃坦啶、鐵劑等)、輸血、手術、勞累、精神創傷等均可誘發溶血。