小兒先天性紅細胞生成異常性貧血

症狀體徵

發病年齡和貧血輕重差別極大，常在10歲以後才得到確診。起病緩慢，多因貧血而就診，並間斷地出現黃疸和尿色的改變，肝、脾腫大，可見膽管梗阻現象。病程久的可繼發含鐵血黃素沉著症和血色病。含鐵血黃素沉著雖與多次輸血有關，但經實驗證明主要由於鐵代謝異常，骨髓紅細胞系增生旺盛而導致腸道對鐵的吸收增加。運鐵蛋白飽和度增高，59Fe利用率下降，清除增快。有些病人並有紅細胞壽命縮短。成人患者中可見性腺發育障礙、甲狀腺功能低下和非家族性糖尿病等表現，個別病人可繼發肝硬化。

貧血輕重不等，可見非特異性的變形紅細胞，網織紅細胞與貧血成比例地降低。白細胞和血小板正常。血清未結合膽紅素增高，尿膽原常呈陽性。骨髓中可見胞體大的多核幼紅細胞。

根據血象、骨髓象和生化等方面的改變，將此症分為4型，各型的特點見表1。

最常見的是Ⅱ型，約占本症的60%，又稱為遺傳性多核幼紅細胞伴陽性酸溶血試驗(hereditary erythroblastic multinuclearity with a positive acidified serum，HEMPAS)。常見貧血與輕度黃疸，肝、脾腫大。約半數紅細胞脆性增高，紅細胞形態不規則，嗜多色性，偶見有核紅細胞。骨髓中幼紅細胞增多，可見雙核及多核幼紅細胞。電鏡檢查可見有的幼紅細胞有雙層胞漿膜。推測此種變化是細胞不易分裂的原因；尚可見戈謝樣細胞。酸溶血試驗陽性，在抗i和抗I血清中溶血增加。曾有報導此型的紅細胞膜蛋白的糖基化作用異常。北京兒童醫院於1979年曾見到1例5歲男孩，具有上述的典型症狀及化驗檢查結果，骨髓中可見較多的多核中、晚幼紅細胞(圖1)。

用藥治療

多數病人不依賴輸血也可維持健康水平。重症病人則需反覆輸血，或做脾切除以減少輸血次數，但需注意切脾後發生嚴重感染。合併膽結石的需做膽囊切除。禁忌服用鐵劑。套用維生素B12、B6、葉酸和維生素E無效。對於少數依賴輸血而致含鐵血黃素沉著的病人,目前採取放血和鐵螯合劑治療，可採用去鐵胺皮下注射。

研究發現在體外，EB病毒轉化的CDAⅠ型患者的B淋巴細胞產生干擾素α水平明顯少於正常細胞，提示CDAⅠ型患者產生或釋放干擾素α障礙是此病潛在的發病機制。套用干擾素α治療取得了療效。

已有同胞間成功骨髓移植的報導。

飲食保健

改變不良的飲食習慣，尤其要做到不偏食不挑食和不長期素食。多吃綠色新鮮蔬菜、水果、花生仁、酵母、豆製品以及動物肝腎等。

預防護理

病因尚不清楚，應重視遺傳病的預防工作。

病理病因

1.分型  根據形態學和血清學特徵，將CDA分為以下3種類型：

Ⅰ型：巨紅細胞伴骨髓巨幼樣改變和核間染色質橋。

Ⅱ型：正紅細胞或巨紅細胞伴骨髓雙核紅、多核紅、核碎裂等，酸溶血試驗陽性。

Ⅲ型：巨紅細胞伴骨髓12個核以上的多核紅(巨型有核紅細胞)。

CDA Ⅰ型和Ⅲ型主要是靠形態學特徵診斷的，CDAⅡ型又稱作HAMPAS，是遺傳性多核幼紅細胞伴酸溶血試驗陽性(hereditary erythroblastic multinuclearity with a positive acidified serum test，HAMPAS)的簡稱。另外文獻報導的50多例患者，其疾病特徵不符合上述分型。

2.病因  CDA是一種常染色體遺傳性疾病，但尚不清楚，體外培養紅細胞集落生成正常，但可見多核紅細胞，可能由於紅系核膜和胞漿膜的結構異常所致，可見幼紅細胞破壞增加和DNA減少。

(1)CDAⅠ型：為常染色體隱性遺傳性疾病，已報導了100多例，其中部分患者存在血緣關係，呈家族性發病。起病年齡從出生到成年，平均年齡10歲，男女比例1.1∶1。

(2)CDAⅡ型(HEMPAS)：是CDA中最多見的一種類型，已有200多例報導，部分患者有血緣關係，是一種常染色體隱性遺傳性疾病。發病年齡從出生到成人，平均年齡14歲，男女比例為0.9∶1。

(3)CDAⅢ型：是一種少見的類型，至今報導70餘例，主要來自大約16個家族。男女比例為0.8∶1。診斷時的平均年齡是24歲，從出生到老年均可發病。

(4)其他類型CDA：CDA各型鑑別困難，尚有50多例患者不能被劃分到以上3型，因此提出了變異型的概念。文獻報導中，CDAⅣ型的特點為骨髓形態類似於CDAⅡ型，10%～40%的有核紅細胞為雙核。酸溶血試驗陰性，有1例家庭為常染色體顯性遺傳，與CDAⅡ型不同。紅細胞表面i抗原不增加。大部分患者貧血症狀較輕，臨床預後相對較好。

疾病診斷

須與其他造血異常性貧血鑑別，如再生障礙性貧血、紅白血病、骨髓硬化症和核蛋白合成障礙包括維生素B12或葉酸缺乏。Ⅱ型的血清酸溶血試驗陽性，須與陣發性睡眠性血紅蛋白尿鑑別，各型之間的鑑別有時很困難。

檢查方法

實驗室檢查：

1.血象

(1)CDAⅠ型：血常規檢查示血紅蛋白20～150g/L，平均90g/L，網織紅細胞為1%～7%，72%的患者MCV增大。紅細胞大小不均，可見各種異形紅細胞、點彩紅細胞，偶爾可見Cabot環。白細胞和血小板正常。

(2)CDAⅡ型(HEMPAS)：血常規檢查示血紅蛋白濃度差別很大，平均血紅蛋白95g/L，範圍30～150g/L，MCV正常，網織紅細胞正常或輕度升高，平均4%。血塗片示紅細胞明顯大小不均，不同程度的色素不均，異形紅細胞包括淚滴形紅細胞、不規則皺縮細胞、核碎裂、點彩紅細胞，偶見球形紅細胞，有時可見有核紅細胞。與CDAⅠ型比較，紅細胞壽命明顯縮短。血清膽紅素和乳酸脫氫酶活性增高。

(3)CDAⅢ型：血常規檢查為輕至中度的巨細胞貧血，血紅蛋白平均95g/L，範圍40～140g/L。外周血塗片可見紅細胞大小不均，異形紅細胞、點彩紅細胞和大紅細胞易見。紅細胞壽命輕度縮短。血清膽紅素和乳酸脫氫酶增高，結合珠蛋白下降。Ham試驗陰性，成熟紅細胞與抗i抗體發生凝聚作用，但較CDAⅡ型反應弱。部分患者有珠蛋白合成不平衡現象。

2.骨髓檢查  示紅系增生亢進，占75%以上，其中10%～40%是多核紅細胞，可出現特有的紅系巨幼樣變，有12個以上的核，可見多嗜性紅細胞，雙核紅、多核紅、核出芽、核不規則和核碎裂等易見。2%以上的有核紅細胞可見細的染色質間橋，連線兩個幾乎完全分離細胞的核。電子顯微鏡檢查示存在正常和異常細胞的混合克隆，約50%的有核紅細胞出現Swiss-cheese異常，即在電子密度異常的異染色質區出現多個海面狀的區域，這些細胞大部分有嚴重的DNA、RNA和蛋白合成減少或停滯，將被骨髓中的巨噬細胞吞噬。另外還可見到核膜套疊，胞漿和胞漿內的細胞器進入有核紅細胞的細胞核內。有核紅細胞外周染色質濃集、核膜孔異常，胞漿中有鐵沉著。體外細胞培養可形成正常和異常的有核紅細胞克隆，提示造血幹細胞缺陷。瑞典家族的CDAⅢ型患者的致病基因定位於15q21-25。

其他輔助檢查：

常規做X線、B超等檢查。

併發症

約半數紅細胞脆性增高，間斷地出現黃疸，肝、脾腫大，可見膽管梗阻現象，可並發膽結石、肝硬化；病程久的可繼發含鐵血黃素沉著症和血色病；可並發內分泌功能紊亂，如性腺發育障礙、甲狀腺功能低下和非家族性糖尿病等；可並發身材矮小；可合併手指、足趾異常，合併骨髓瘤等。

預後

1.CDAⅠ型  20%的患者需輸血治療。常用的補血治療和皮質激素治療無效，雖然脾大常見，部分患者進行了脾切除手術，但貧血的症狀無改善。一些患者發生膽結石，需行膽囊切除術。

由於腸道吸收鐵增多，紅系無效造血和輕微溶血引起的含鐵血黃素沉著症是嚴重的遠期併發症。已有同胞間成功骨髓移植的報導。

2.CDAⅡ型(HEMPAS)  貧血嚴重的患者需要輸血治療。70%的CDAⅡ型患者脾切除治療有效，但脾切除術不能預防鐵的進一步蓄積。由於輸血和胃腸道吸收鐵增加，甚至一些未輸血的患者，也可出現鐵負荷過重。肝硬化和心臟併發症是主要的死亡原因。放血和去鐵胺治療有效。多數患者出現膽結石，部分需行膽囊切除術。

3.CDAⅢ型  CDAⅢ型患者很少需要輸血或脾切除治療。像其他類型的CDA一樣，主要的合併症是血色病。部分患者可發生單克隆丙種球蛋白病、骨髓瘤、眼血管樣條紋增多。

發病機制

患者鐵代謝加快，是正常人的10倍，骨髓中幼紅細胞增生旺盛，致腸道對鐵的吸收增加，運鐵蛋白飽和度增高，而鐵利用率下降，鐵清除增加。骨髓中幼紅細胞破壞增加，僅30%的紅細胞能進入外周血。這些進一步證明了紅系無效造血。患者間接膽紅素和乳酸脫氫酶增高，結合珠蛋白水平降低，轉鐵蛋白飽和度增加。紅細胞壽命輕度縮短。部分患者HbA2增高，珠蛋白鏈合成不平衡，非-α/α鏈比例降低(0.5～0.7)。酸溶血試驗陰性，紅細胞i抗原效價正常。

CDAⅠ型的缺陷在幹細胞水平，但細胞培養CFU-E和BFU-E的量正常，是因為骨髓中存在正常和異常細胞的混合克隆，提示每一個幹細胞的子代中異常的表達具有多樣性。CDAⅠ型的基因(CDAN1)定位於15q15.1～15.3，但有些患者未發現這種基因定位，提示遺傳的異質性。