小兒硬脊膜外膿腫

硬脊膜外膿腫(spinal epidural abscess)是椎管內硬脊膜外間隙的局限性化膿性炎症，常表現為脊髓壓迫或神經根刺激症狀。由於胸段硬脊膜外腔較寬，含有豐富的脂肪和結締組織，並有較多的靜脈叢，脂肪組織抗感染能力差及靜脈叢血流緩慢，故發生感染的機會較多，胸段發生硬脊膜膿腫者約占病人總數的50%，其次為腰骶段，約占總數的35%，頸段較少見，約占總數的15%。膿腫多位於脊髓神經節的後方(82%)，位於神經節前方者少見(18%)。

症狀體徵

典型的表現可分為3期：

1.脊柱和神經根痛期  多在發熱、寒戰、全身酸痛等感染中毒症狀出現1～3天后，出現相應脊髓節段的神經根刺激症狀，表現為難以耐受的疼痛，叩擊脊柱時可出現受累節段的叩擊疼痛。患兒不能表述症狀時，常表現為哭鬧不安、脊柱側彎採取強迫體位來緩解疼痛。膿腫在胸腰段者可有劇烈的腹痛或下肢痛，臨床易誤診“小兒急性闌尾炎”，此期全身感染症狀較重，末梢血象可見白細胞明顯增高。

2.脊髓功能障礙期  常在根痛期數小時或幾天內發生脊髓橫貫性損害症狀，表現為雙下肢麻木，肌力減退呈迅速進展性及括約肌功能障礙。

3.完全癱瘓期  由第二期很快進入肢體完全性軟癱，一切反射消失，大小便瀦留。

用藥治療

應在早期未出現完全性截癱之前做出診斷並予以積極手術治療，一旦延誤出現完全性截癱，則術後脊髓功能難以恢復。因此診斷一經明確，應實施緊急手術。手術的目的是：明確病原微生物的類型；清除膿液和肉芽組織；解除脊髓的機械性壓迫；充分引流。手術應切除膿腫部位的椎板，切除的範圍上下界應達正常硬脊膜，側方要寬，但不要損傷關節面，如果膿腫累及節段太多可作椎板間斷切除，以免影響脊柱的穩定性。術中應徹底清除膿液和肉芽組織，並用抗生素鹽水反覆沖洗，不可切開硬脊膜，以免感染向硬脊膜下腔擴散，術中應注意骨蠟、凝膠海綿不應留置傷口內，防止異物反應導致的傷口不癒合。硬脊膜外腔應放置引流條或橡皮管，以利於術後炎性滲出物的持續流出，必要時還可選用敏感的抗生素液體向殘腔內反覆沖洗，一般引流可在術後2～4天拔除。對於膿腫位於脊髓前方併合並有椎體骨髓炎的患兒，常常採用體腔外椎體後外側入路清除膿腫，避免經腹腔或胸腔入路，以免感染向胸腹腔的播散，術中應清除壞死的椎骨碎片。術中膿液應常規作細菌培養和藥物敏感試驗，術後靜脈點滴大劑量抗生素來控制感染。在未確定何種致病菌感染的情況下，多採用針對金黃色葡萄球菌的抗生素，可選用頭孢三代抗生素，然後根據細菌培養得結果作相應的調整。

對於單純的硬脊膜外膿腫，通常靜脈點滴抗生素治療3～4周后繼續口服抗生素4周，而合併有椎體骨髓炎的患兒，抗生素靜脈治療的療程需延長到6～8周。

飲食保健

平時多吃一些營養含量高的食物，注意補充一定的維生素營養物質。

預防護理

1.防止皮膚黏膜感染  做好小兒的皮膚黏膜護理，防止發生皮膚黏膜的化膿性感染。

2.防治呼吸道等各種感染  積極防治呼吸道感染性疾病，及其他各種感染性疾病。

3.做好各種預防接種工作。

4.防止醫源性感染  各種治療、操作嚴格無菌規定。

5.防止各種外傷  防止各種外傷造成腰腎部的開放性損傷。

病理病因

1.感染途徑

(1)血源性：是膿腫最常見的感染途徑(占26%～50%)，多見於周圍皮膚的化膿性感染，如皮膚的癤腫(占15%)，靜脈或肌內注射、細菌性心內膜炎、呼吸系統的感染和咽部口腔的局部膿腫也是常見的感染來源。

(2)直接擴散：腰骶部的褥瘡、椎體結核所致的腰大肌膿腫、腹部和頸部的開放性外傷、口咽部的炎症、縱隔炎、腎周膿腫均可導致感染向相應脊髓節段硬脊膜外腔的直接擴散，形成膿腫。

(3)醫源性：脊柱外科手術、硬膜外腔的置管麻醉及腰椎穿刺等醫療操作的不規範均可能將致病菌帶入硬脊膜外腔，引發膿腫。

(4)外傷性：腰背部的開放性損傷和脊柱的貫通傷也是硬脊膜外膿腫形成的常見原因，約占30%。

(5)隱源性：約50%的患者可能並不能找到明確的感染來源，但多數隱源性感染也是血源性感染，只是因為機體抵抗力較強或大量抗生素的套用，使原發病灶表現不明顯。

2.病原學  膿液的培養有助於明確致病菌的類型，當患者原先已套用大量抗生素治療時，培養也可能為陰性，細菌培養找不到細菌者占總數的29%～50%。最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌(占50%)；其次為鏈球菌；銅綠假單胞菌、腸桿菌和沙門桿菌也是較為常見的致病菌。對於慢性硬脊膜外膿腫，多繼發於椎體結核，因此結核桿菌是最常見的致病菌，約占病人總數的25%，溶組織隱球菌、麴黴菌、布桿菌和厭氧菌在慢性膿腫中也偶見報導。多種病原菌混合感染約占細菌培養陽性總數的10%，厭氧菌感染約占8%。

疾病診斷

需和急性橫貫性脊髓炎、脊神經節腫瘤及椎間盤突出相鑑別。胸腰段膿腫引起劇烈腹痛時，注意與急性闌尾炎相鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

1.外周血象  白細胞計數和中性粒細胞增高，可出現核左移和中毒性顆粒。

2.腰椎穿刺檢查  腰椎穿刺抽出膿液是確診的直接證據，但腰穿有引起蛛網膜下腔感染的危險，操作中應小心逐步進針，針刺過黃韌帶後，應回吸有無膿液，如一旦抽出膿液即可拔針；腰穿針未抽出膿液而進入蛛網膜下腔時，可見有清亮的腦脊液流出，化驗檢查可見白細胞數和蛋白量增高，動力試驗可見有梗阻表現。

其他輔助檢查：

1.脊柱X線平片  除非合併有相鄰椎體的骨髓炎時才有異常發現，多表現為椎體的骨質溶解、破壞。

2.MRI  典型表現為：T1呈低或等信號，T2呈高信號的硬膜外占位，椎體骨髓炎時可見松質骨、受累的間盤及椎旁的軟組織信號的降低，增強掃描時可見膿壁的環狀薄壁強化，有大量肉芽組織形成時則表現為不規則團塊狀強化。

併發症

發生感染中毒症狀或形成敗血症，發生脊髓橫貫性損害表現為雙下肢麻木，完全性軟癱，大小便瀦留等。

預後

本病的治療效果與病程的緩急、致病菌的毒力、患兒的全身狀況、脊髓的受壓程度和手術時機的選擇有直接關係。在第一或第二期手術，效果較好，若在截癱出現6～12h後手術，則神經功能恢復者甚少。硬脊膜外膿腫患者的病死率為18%～23%，死亡的主要原因有：①感染難以控制，死於敗血症；②死於術後併發症，如尿路感染或褥瘡。

發病機制

多數為急性硬脊膜外膿腫、少數為亞急性或慢性。

1.急性硬脊膜外膿腫  表現為硬脊膜外腔組織充血、滲出，大量白細胞浸潤，繼而脂肪組織壞死液化，形成膿液積存。

2.亞急性硬脊膜外膿腫  硬脊膜外腔有膿液和炎性肉芽組織並存，部分可有不完整的包膜。

3.慢性硬脊膜外膿腫  硬脊膜外腔以肉芽和結締組織增生為主，膿液包裹形成膿腫。亞急性或慢性者常有局部脊膜的增厚，對脊神經產生壓迫效應。既往的理論認為脊髓功能障礙歸因於膿腫產生的壓迫效應，近來的研究顯示靜脈回流的異常在神經功能障礙中起主要作用，病理證實未見明顯脊神經節的動脈受累，但靜脈的壓迫與栓塞、脊神經節的水腫、硬脊膜外腔靜脈叢的梗死及栓塞性靜脈炎的形成比較常見。脊神經節本身也可因感染的直接擴散表現炎症反應。