小兒生殖細胞瘤

生殖細胞瘤(germ cell tumor)是指由原始多潛能生殖細胞在分化、成熟和移行過程中形成的一組腫瘤，其原發部位及臨床表現不一，可見於各年齡期小兒。

症狀體徵

生殖細胞性腫瘤在出生後至青少年期均可發病，但以嬰幼兒、學齡前期發病較為多見。本病的發病部位較為多處，多見於骶尾部、睪丸、卵巢、盆腔、後腹膜、縱隔和顱內。不同的發病部位有不同的臨床表現，常因可捫及腫塊或增大的腫塊產生壓迫症狀而就診。當腫瘤原發於骶尾部或盆腔並壓迫直腸及尿路時，發生大小便習慣改變，骶尾部外型改變或不對稱，常提示骶尾部可能有腫塊。睪丸腫塊較易早期發現，睪丸不對稱腫大、硬。後腹膜及卵巢腫塊早期無症狀而不易發現，常在腹圍增大或捫及腹塊時才就診，卵巢腫塊扭轉可因急腹痛而就診。原發於縱隔的腫塊可壓迫血管或氣管，產生上腔靜脈壓迫綜合徵及呼吸道壓迫症狀。

用藥治療

生殖細胞瘤為一組在年齡、病理組織學類型、原發部位差異較大的疾病，因此在診斷和治療過程中，需因人給予相應的治療措施。近年來由於化療的進展，對手術的指征、時間及切除範圍提出了新的建議。放療在生殖細胞性腫瘤中的套用尚未確立。

1.手術  對於局限性腫瘤及良性腫瘤如良性畸胎瘤等主要治療手段為手術。對惡性生殖細胞性腫瘤，估計腫瘤不能完全切除或切除可能損害重要的生命組織結構時，應考慮僅做活檢。在明確診斷後先行化療，減少腫瘤負荷創造手術條件，待腫塊明顯縮小至基本能完全切除時再行根除手術。對於第1次手術未能完全切除者，並在化療後仍有殘留病灶時可考慮第2次手術。

2.化療  對於手術不能完全切除的兒童惡性生殖細胞瘤，過去預後很差，近年來由於有效的化療的介入，預後有了較大的改善。單藥有效的藥物包括放線菌素D(更生黴素)、長春新鹼、博來黴素、多柔比星(阿黴素)、順鉑、依託泊苷(VP-16)等，其他較新的藥物如卡鉑、異環醯胺也有效。臨床上主要採用聯合化療，以長春新鹼為基礎增加其他有效的化療藥物，結合手術使無病生存率進一步提高，近來順鉑的加入使治癒率明顯上升。目前常用的聯合化療方案見表2。

對於局限性腫瘤如Ⅰ期完全切除的睪丸腫瘤和卵巢腫瘤可以術後不做化療，定期觀察隨訪。

3.放療  放療在生殖細胞性腫瘤治療中的地位未確定。

飲食保健

宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。

忌菸酒忌辛辣。忌油膩忌菸酒。忌吃生冷食物。

預防護理

參照一般腫瘤的預防方法，了解腫瘤的危險因素，制定相應的防治策略可降低腫瘤的危險。預防腫瘤的發生有2個基本線索，即使腫瘤在體內已經開始形成，它們也可幫助機體提高抵抗力，這些策略如下所述：

1.避免有害物質侵襲(促癌因素)  就是能夠幫助我們避免或儘可能少接觸有害物質。

腫瘤發生的一些相關因素在發病前進行預防。很多癌症在它們形成以前是能夠預防的。1988年美國的一份報告詳細比較了國際上惡性腫瘤相關情況，提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預防的，即大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡單的生活方式改變而預防。繼續追溯，1969年Higginson醫生所作的研究總結出90%的惡性腫瘤是由環境因素造成的。“環境因素”、“生活方式”即是指我們呼吸的空氣、喝的水、選擇製作的食品、活動的習慣和社會關係等。

2.提高機體抵禦腫瘤的免疫力  能夠幫助提高和加強機體免疫系統與腫瘤鬥爭。

我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點應首先關注和改善那些與我們生活密切相關的因素，例如戒菸、合理飲食、有規律鍛鍊和減少體重。任何人只要遵守這些簡單、合理的生活方式常識就能減少患癌的機會。

促進身體提高抵禦癌瘤的免疫力：提高免疫系統功能最重要的是：飲食、鍛鍊和控制煩惱，健康的生活方式選擇可幫助我們遠離癌症。保持良好的情緒狀態和適宜的體育鍛鍊可以使身體的免疫系統處於最佳狀態，對預防腫瘤和預防其他疾病的發生同樣有好處。另外有研究顯示適當活動不僅增強人體免疫系統，而且通過增加人體腸道系統蠕動而降低結腸癌的發病率。在這裡我們主要認識飲食在預防腫瘤發生方面的一些問題。

人類流行病學和動物實驗研究顯示維生素A對降低患癌的危險性起著重要的作用，維生素A支持正常的黏膜和視覺，它直接或間接參與身體大多數組織功能。維生素A存在於動物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡蘿蔔素和類胡蘿蔔素形式存在，在人體內能轉化為維生素A。維生素A的過度攝入可以造成機體的不良反應而β-胡蘿蔔素和類胡蘿蔔素則無此現象，血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險性，研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能，而對於吸菸者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能。維生素A及其混合物可以幫助清除體內的自由基(自由基可以引起遺傳物質的損害)，其次能夠刺激免疫系統和幫助體內分化細胞，發展成有序的組織(而腫瘤的特徵是無序的)。一些理論認為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質侵襲發生變異的細胞逆轉過來而成為正常生長的細胞。

另外有一些研究建議單純補充β-胡蘿蔔素藥物並不能降低患癌症的風險，相反使肺癌的發病略有增加，然而，當β-胡蘿蔔素結合維生素C、E和其他抗毒素物質，它的保護作用就顯示出來了。其原因是當它自己消耗時也可增加體內的自由基，另外不同的維生素之間存在互動作用，人和鼠的研究均顯示套用β-胡蘿蔔素可以降低體內40%的維生素E水平，比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來抵禦癌症的侵襲，因為有些保護因素至今我們還未發現。

維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質，它們能夠預防食物中致癌物質如亞硝胺的危害，維生素C能保護精子不受基因學破壞而降低其後代患白血病、腎癌和腦瘤的危險。維生素E能降低皮膚癌的危險，維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C、E的聯合套用產生的保護機體抵抗毒素的作用要比單獨套用為好。

目前有關植物化學的研究引起人們的普遍重視，植物化學就是在植物中發現的化學物質，包括在植物中發現的維生素和其他物質。已經發現幾千種植物中的化學成分，其中許多具有抗癌作用。這些化學物質的保護機制不但降低致癌物質的活性而且增強機體免疫力抵禦致癌物質的侵襲。大多數植物提供的抗氧化劑活性超過了單純維生素A、C、E的保護作用，例如一杯甘藍只包含了50mg的維生素C和13U的維生素E，但它的抗氧化劑活性相當於800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性，可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠比我們所知道的維生素的效果要強。無疑天然的植物產品將有助於今後的防癌工作。

病理病因

生殖細胞性腫瘤可發生於任何一個原始生殖腺正常或異位移行的部位。正常原始生殖腺的移行常沿著軀體中軸進行，因此除原發於卵巢和睪丸外，生殖細胞瘤多數發生於中線部位。病因不清。

疾病診斷

各部位腫瘤與其他性質腫瘤鑑別，主要依賴實驗室組織學檢查結果進行鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

血液生化檢查：可作為輔助診斷及疾病的隨訪。

1.甲胎蛋白(α-FP)  α-FP是一種胚胎性蛋白，半衰期為5～7天，出生時水平較成人明顯高，至1歲時降至成人水平。肝母細胞瘤、肝癌、肝細胞大量壞死後再生及生殖細胞性腫瘤時升高。兒童生殖細胞性腫瘤好發部位腫塊，伴有明顯增高的α-FP提示腫塊為生殖細胞性腫瘤可能較大。腫塊α-FP組織化學染色陽性提示腫塊內有惡性生殖細胞瘤成分。隨訪過程中α-FP的水平可反應腫瘤負荷的變化。對有α-FP增高的病例，在完全緩解和停藥後隨訪α-FP的水平變化是必要的。正常嬰兒α-FP的變化範圍見表1。

2.β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)  在孕期由胎盤滋養層合胞體細胞合成，在生殖細胞性腫瘤病人中如β-hCG升高表明腫瘤中存在滋養層合胞體細胞克隆，常見於絨毛膜癌、精原細胞瘤或無性生殖細胞瘤，偶見於成人的胚胎性癌。

3.血清乳酸脫氫酶(LDH)  可非特異性升高，並與腫瘤負荷成正比。

其他輔助檢查：

影像學檢查特徵：

1.B型超音波  骶尾部、睪丸、卵巢、盆腔、後腹膜腫塊的大小、質地可有B型超音波檢查得到證實，通常腫塊密度不勻，可伴有液化灶。畸胎瘤時可有類似骨組織樣的強反光團。

2.CT或MRI  示腫塊大而質地不均一，伴有壞死灶或囊性變，畸胎瘤時也可見有密度較高的骨組織。

併發症

產生腫瘤各種壓迫症狀，卵巢腫塊扭轉可致急腹痛，晚期腫瘤出現全身症狀，如消瘦、發熱、貧血、胸腹水等。

預後

視腫瘤的病理類型，發現的早、晚，有無轉移等而定。如睪丸卵莖囊瘤： 患兒的年齡與預後密切相關，年齡越小，生存率越高。1歲以內施行根治性睪丸切除術，95%可以治癒。採用聯合化療方案。近期療效可達100%，肺轉移病例經積極治療後，長期生存報導增多。總的生存率在60%～80%以上。小兒卵巢惡性：小兒卵巢惡性腫瘤的預後與腫瘤的組織類型、浸潤範圍、病理分級及處理方法有密切關係。惡性腫瘤預後極為不良，如能早期發現，施行根治性手術、輔以化療，5年生存率可達30%～75%。對於不能一期切除的Ⅲ、Ⅳ期復發病例，放療及化療後可二次手術，也可能達到長期生存。

發病機制

1.生殖細胞性腫瘤的組織起源  胚胎髮育第4周在卵黃囊區可見未分化的、無性別差異的胚胎性生殖腺，此後原始的生殖腺從卵黃囊移行至後腹膜的生殖脊，受性染色體信息指令調控發育成熟為卵巢或睪丸並漸分別下降至盆腔、陰囊。原始生殖腺可發生異位移行，如移行至松果體、縱隔、後腹膜、骶尾部等。因此生殖細胞性腫瘤可發生於任何一個原始生殖腺正常或異位移行的部位。除原發於卵巢和睪丸外，生殖細胞瘤多數發生於中線部位，生殖細胞性腫瘤的組織起源如圖1所示。

2.組織學分類  兒童性腺及性腺外生殖細胞性腫瘤的組織學分類如下。

(1)卵巢原發：

①生殖細胞性：無性生殖細胞性；內胚竇瘤(卵黃囊瘤)；畸胎瘤(成熟、未成熟、惡性)；胚胎性癌；惡性混合性生殖細胞瘤；多胚瘤；絨毛膜癌；生殖腺母細胞瘤。

②非生殖細胞性：上皮性腫瘤；性索-基質性腫瘤。

(2)睪丸原發：

①生殖細胞性：內胚竇瘤(卵黃囊瘤)；畸胎瘤(成熟、未成熟、惡性)；胚胎性癌；生殖腺母細胞瘤；其他如惡性混合性生殖細胞瘤、精原細胞瘤、絨毛膜癌。

②非生殖細胞性：性索-基質性腫瘤。

(3)生殖腺外生殖細胞瘤：畸胎瘤(骶尾部、縱隔、後腹膜、松果體等)：＋/－卵黃囊瘤成分；＋/－胚胎性癌成分。

3.病理學特徵

(1)不同部位生殖細胞性腫瘤病理一致：形態同一類型的生殖細胞性腫瘤在生殖腺內和生殖腺外不同部位的病理形態學表現一致。

(2)同時包含良性和惡性成分：腫瘤可同時包含良性和惡性成分，其惡性成分決定它的臨床特徵。同一腫瘤的不同部位有不同的細胞成分，因此需做多層次病理切片以避免診斷誤差。