小兒營養不良性水腫

營養不良性水腫(malnutritional edema)又稱低蛋白血症(hypoproteinemia)是一種營養缺乏的特殊表現。由於長期的負氮平衡，致血漿蛋白減少，膠體滲透壓降低，出現全身水腫為其特徵的營養不良性疾病。 蛋白質缺乏綜合徵又名惡性營養不良綜合徵或夸希奧科(kwashiorkor)。後者是非洲當地的譯音，意指“紅小孩”系指斷奶後母親不再給小兒餵奶，致使食物內蛋白質嚴重不足，特別是必需胺基酸的不足，雖經治療小兒的身高和體重可有所改善，但始終不能達到營養良好的正常兒童值。

發病緣因

蛋白質吸收障礙

長期腹瀉，慢性痢疾以及腸結核等在起病原因中占重要地位。這些疾患既影響食慾，又妨礙蛋白質的吸收。個別嬰兒由於幽門痙攣或梗阻而致長期嘔吐，或由於缺乏胰蛋白酶而不能利用食物中的蛋白質，也可發生水腫。

蛋白質的消耗過多

膿胸、肺膿腫、腹水、大量失血、外科傷口引流及嚴重灼傷等可使體內蛋白質大量丟失。慢性傳染病如結核、瘧疾等使體內蛋白質過度分解，都可致營養不良性水腫。

蛋白質合成障礙

肝臟能合成各種血漿蛋白，如：白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原，亦能合成部分球蛋白。肝臟疾病如肝硬變、肝炎都使肝功能減退，雖然蛋白質的供給和吸收正常，但合成蛋白質的功能降低，因而血漿蛋白低下，遂發生水腫及腹水等症狀。

臨床表現

水腫出現前

小兒已有營養不良症狀，如生長發育落後，肌肉消瘦、鬆弛，蒼白無力，怕冷，精神不振或易激動，先貪食，後厭食。如果食物中長期缺乏蛋白質，則逐漸出現水腫，但在瀉痢患兒亦可短期內出現水腫，最短者僅十餘日。

水腫是本病主征，兩側對稱，先見於下肢，尤以足背為顯著。病程較久者股部、腰骶部、外生殖器，甚至手背及臂，均見顯著的凹陷性水腫。嚴重病例可於腹壁、顏面、眼瞼以及結膜等處發生水腫。面部水腫大都為浮腫而不見凹陷現象。下肢的水腫顯著，與胸背及上肢的瘦削相比，適成對照。腹水及胸腔積液僅偶見於極重病例。

嬰兒時期的輕度水腫，往往因皮膚彈力很好，不易認識，須注意體重的突然增加，在一天增長几百克，是水腫的可靠標誌。

其它症狀

常表現一般虛弱和精神抑鬱，並缺乏抗感染的能力。皮膚乾燥發涼，有鱗屑，或呈雞皮狀，失去彈性，易生褥瘡，傷口癒合也緩慢。毛髮乾燥變黃，並易脫落。指甲生長遲緩。尿量減少。脈搏與血壓減低，心電圖各波的電壓都低下。

化驗檢查

血漿蛋白低降

尤以血漿白蛋白的降低最有診斷價值。水腫嚴重時，血漿總蛋白量大都在45g/L（4.5g/dl）以下，血漿白蛋白大都在20g/L（2g/dl）以下。至水腫完全消失時，則血漿總蛋白大都達55g/L（5.5g/dl），血漿白蛋白大都在25g/L（2.5g/dl）左右，可稱為水腫的"臨界水平"。血漿球蛋白的變化甚大，有時正常，有時增加或減少。球蛋白增加時，若僅測驗血漿總蛋白是不可靠的。此時血漿總蛋白可能正常，而血漿白蛋白已低於臨界水平。

尿檢查正常

蛋白質陰性。水腫加劇時，尿內鈉鹽量減少。

貧血

由於體內缺乏蛋白質，血紅蛋白與紅細胞均可降低，且患兒多同時缺乏其它造血物質，更使貧血加重。

診斷和診別

診斷說明

臨床診斷一般無困難。如有缺乏蛋白質的病史和營養不良症，同時心臟、肝臟方面並無病態，尿檢查正常，血漿白蛋白減低，且在高蛋白飲食治療後迅速生效，則可確診。

鑑別診斷

須與心臟、腎臟病性水腫、結核性腹膜炎、肝硬變所致的腹水以及過敏性水腫等鑑別。

治療

以分析和治療病因與調整營養同時進行。治療嚴重患者，首先須臥床休息，使熱力與蛋白質的消耗量減少，身體下部不致積存水分過多。在水腫消失及併發症痊癒後，即宜鼓勵活動，安排適當的生活制度。

飲食方面，供給蛋白質食品時，可依年齡、食慾與併發症的性質而決定其用量（參閱表14-2）。如未合併胃腸疾患，則可迅速地加量，於數日內達到蛋白質2～4g/kg/d；如兼患痢疾或腹瀉，則應緩慢增加，使消化能力逐漸適應。對於嚴重的營養不良患者，切忌驟加大量蛋白質，以免引起消化不良。採用蛋白質食品，在嬰兒時期常用牛乳、雞蛋、豆制代乳粉；較大的兒童可加豆腐、肉類、肝類與血類；若遇腹瀉，可給魚粉、脫脂牛乳及蛋白乳等。飲食的總熱量要高。還需各種維生素及鐵質，使並發的營養缺乏症同時治癒，或防止其發生。純粹屬於飲食不足的病例，在攝取大量蛋白質後2～3日以至2～3周內，尿量顯著增加，體重頓減，水腫全消（圖14-2）。若用蛋白質飲食而仍不見好轉，則應尋找原發性疾病。對嚴重水腫病例應暫時限制食鹽，待水腫消退後，應及時恢復食鹽量，以免食慾減退而不能攝入足夠的蛋白質。

因嘔吐而不能進食或病情危重者須靜脈輸液。一般狀態稍改善後可少量多次輸入血漿，嬰兒每次25～50ml，兒童每次100ml。對嚴重病人，開始治療時切忌大量輸液、輸血漿或輸血，以防心臟負擔過重而致急性心力衰竭。有胺基酸混合液供應的地區，可靜滴此種製劑。

患者如不能經口大量進食，可同時口服水解蛋白質，取其量小而營養價值高，而且可由腸壁直接吸收，不需消化。但口味很差，患者不易接受。如以10～20g溶於少量水、或果汁中，加糖適量，較易接受，每日飲用2～3次，很有幫助。必要時可以靜脈點滴新鮮配製的等滲（5%）胺基酸溶液。

事實上，單純缺乏蛋白質而致水腫者，並不常見。多數病例，伴有其它營養素缺乏或/和其它疾病。因之，治療方針以參考營養不良節緩步進行為妥。

中醫對水腫的主要治法以補氣、健脾、利水為主。（人參、茯苓、山藥、黃芪、白朮、陳皮、酸棗仁、當歸），每次1/2～1丸，日服2～3次，或（人參、白朮、茯苓、甘草、山藥、蓮肉、陳皮、澤瀉、山楂）每次1/2～1丸，日服2～3次。

同時須及早治療原發疾病如消化道疾病、肝臟病及腎臟病等。如原發疾病繼續存在，雖經高蛋白治療，仍難根治。

小兒營養不良性水腫應該如何預防小兒營養不良性水腫應該如何預防？

小兒營養不良性水腫預防

科學育兒

預防營養不良的發生，首先要改善餵養方法，掌握科學育兒方法，保證各種營養素的充分攝入，杜絕和糾正偏食和挑食，合理吃零食等;合理安排嬰幼兒的生活起居，注意養成良好的睡眠習慣、飲食習慣、排便習慣及清潔衛生習慣等。

防治各種疾病

必須預防各種傳染病和及時治癒慢性病、糾正先天畸形等。

易與小兒營養不良性水腫混淆的疾病

心源性水腫

主要是右心衰的表現，水腫特點是首先出現於身體下垂部位，能起床活動者，最早出現於踝內側，行走活動後明顯，休息後減輕或消失，經常臥床者以腰骶部為明顯。顏面部一般不腫。水腫為對稱性、凹陷性。

腎源性水腫

可見於各型腎炎和腎病。水腫特點是疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，以後發展為全身水腫。

肝源性水腫

失代償期肝硬化引起，主要表現為腹水，也可首先出現踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭面部及上肢常