小兒消化道出血

小兒消化道出血可發生於任何年齡，表現為嘔血、便血或兩者均有。出血原因複雜，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表現。出血的部位可以是上消化道，也可能是下消化道。上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，如食管、胃、十二指腸後或胰、膽等病變引起的出血；下消化道出血是指屈氏韌帶以下的消化道，如小腸、結腸、直腸、肛門的出血。小兒對失血量的耐受力差，臨床症狀輕重不一，有的出血量大、速度快，可出現致命性失血性休克，有的則無明顯的臨床症狀，僅表現為大便潛血陽性。反覆小量出血，久之可導致小兒貧血，必須及時做出正確的診斷和治療。儘管目前診斷方法有了較大提高，對低血容量休克的病理生理的了解有了較大進步，然而對小兒消化道出血的診斷和治療仍需進一步研究。 小兒消化道出血在臨床上並不少見，就體重和循環血量而論，兒童患者出血的危險性比成人大，故迅速確定出血的病因、部位和及時處理，對預後有重要意義。

症狀體徵

消化道出血的症狀與病變的性質、部位、失血量、速度及病人出血前的全身狀況有關。

1.嘔血、黑便與便血  嘔血代表幽門以上出血，嘔血顏色取決於血液是否經過酸性胃液的作用。若出血量大、出血速度快，血液在胃內停留時間短，如食管靜脈曲張破裂出血，則嘔血多呈暗紅色或鮮紅色。反之，由於血液經胃酸作用而形成正鐵血紅素，則呈咖啡色或棕褐色。嘔血常伴有黑便，黑便可無嘔血。

黑便代表出血來自上消化道或小腸，大便顏色呈黑色、柏油樣，黑便顏色受血液在腸道內停留時間長短影響，當出血量較大、出血速度較快、腸蠕動亢進，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，酷似下消化道出血；相反，空、迴腸出血，如出血量不多、在腸內停留時間長，也可表現為黑便。

便血是指大便呈鮮紅或深紅褐色，出血部位多位於結腸，但是在上消化道大量出血時，由於血液有輕瀉作用，會縮短排泄時間，使得大便呈鮮紅色。

大便性狀也受出血量、出血速度的影響，出血量大、出血速度快，大便呈稀糊狀；出血量少、出血較慢，則大便成形。

2.其他表現  其他臨床表現因出血量多少、出血部位及出血速度而異。小量出血、出血時間短者可無症狀；出血時間長者可有慢性失血性貧血表現，如面色蒼白、乏力、頭昏、食欲不振等；而短期內大量出血可引起低血容量休克，表現為：

(1)周圍循環障礙：短期內大量出血，可引起循環血量迅速減少、靜脈回心血量不足，心排血量減少，表現為頭暈、乏力、心悸、出汗、口乾、皮膚蒼白、濕冷等。

(2)發熱：引起發熱機制尚不明確，可能是由於腸腔內積血，血紅蛋白分解產物吸收，血容量減少，周圍循環衰竭等影響體溫調節中樞而導致發熱。

(3)氮質血症：消化道大量出血後，血中尿素氮常升高，首先出現腸源性氮質血症，是由於消化道出血後，血紅蛋白在腸道被分解、吸收，引起血尿素氮升高，腸源性氮質血症出現時間早，24～48h達高峰，3～4天恢復正常；當出血導致周圍循環衰竭而使腎血流及腎小球濾過率降低，產生腎前性氮質血症，休克糾正後迅速恢復至正常；休克持久造成腎小管壞死，可引起腎性氮質血症，即使休克糾正，尿素氮仍不下降。

用藥治療

藥物：降低門脈壓的藥物通過降低門脈壓，使出血處血流量減少，為凝血過程創造了良好的條件而止血。降低門脈壓的藥物主要分為兩大類：

A.血管收縮劑藥物：

a.加壓素(血管加壓素)及其衍生物：能收縮內臟小動脈和毛細血管前括約肌使內臟血流量減少，從而降低門脈系統壓力及曲張靜脈壓力;用於門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血。成人常用量0.2U/min，靜脈滴注，無效時加至0.4～0.6U/min，劑量超過0.8U/min時，療效不再增加而不良反應隨之遞增。一般不必用首次衝擊量，止血後以0.1U/min維持12h後停藥。不良反應為：血壓升高、心絞痛、心律失常、腹痛、嘔吐、便意頻繁，甚至並發腸缺血壞死，加重肝腎功能損害等。為減少不良反應，可與硝酸甘油合用。

b.生長抑素及其衍生物：具有抑致胃酸和胃蛋白酶分泌、減少門脈主幹血流量、保護胃黏膜細胞作用，對於上消化道出血，尤其是食管靜脈曲張破裂出血是一種有效、安全的藥物。常用有2種，生長抑素(施他寧)5µg/kg+生理鹽水5ml，靜脈慢推3～5min，立即以5µg/(kg·h)的速度連續靜脈滴注(成人3000µg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注維持12h)，止血後應繼續治療24～48h，以防再出血;成人奧曲肽,0.1mg/次，靜脈或皮下注射，3次/d，或0.1mg首次靜推，然後0.3mg靜滴，25µg/h，維持12h。兒童按體重計藥量。不良反應：輕微，偶有心悸、頭暈、噁心、大便次數增多等，減慢推注速度或停止推注後症狀消失。

B.血管擴張劑：

a.硝酸甘油：通常與垂體後葉素聯合套用，能擴張動脈、靜脈，降低了心臟前後負荷，使門脈血流量減少，門脈壓力下降。

b.酚妥拉明：為α腎上腺素受體阻滯藥,可直接作用於肝臟門脈血管系的α1受體，使門脈血管擴張，門脈壓力下降。

飲食保健

平時注意吃一些營養高的食物，多注意維生素營養的補充。

預防護理

預防胃腸道局部病變，如食管靜脈曲張、食管炎、胃十二指腸潰瘍、急性出血性壞死性小腸炎等；預防感染性疾病，如敗血症、腸炎、菌痢；預防維生素K缺乏症、過敏性紫癜等引起的消化道出血症。

病理病因

1.胃腸管道局部病變  不同年齡組常見的出血原因有所不同：

(1)新生兒：

①上消化道：吞入母血、應激性潰瘍、新生兒自然出血病、牛奶不耐受症等。

②下消化道：壞死性小腸結腸炎、腸重複畸形、腸套疊、先天性巨結腸。

(2)嬰兒：

①上消化道：吞入母血、反流性食管炎、應激性潰瘍、胃炎、出血性疾病、Mallory-Weiss綜合徵。

②下消化道：壞死性小腸結腸炎、細菌性腸炎，影響血運的腸梗阻如腸套疊、腸重複畸形。

(3)兒童：

①上消化道：細菌性胃腸炎、潰瘍病/胃炎、反流性食管炎、Mallory-Weiss綜合徵。

②下消化道：肛裂最常見；腸套疊，炎症性腸病、血管畸形、腸血管功能不全、過敏性紫癜、息肉、寄生蟲病也不少見。

(4)青少年：

①上消化道：潰瘍病、炎症、胃底食管靜脈曲張、反流性食管炎、Mallory-Weiss綜合徵、膽道出血、胰腺炎。

②下消化道：細菌性腸炎、炎症性腸道疾病、息肉、痔。

2.全身性疾患  消化道出血為全身性疾病的局部表現，血液系統疾患如白血病、血友病、惡性貧血、原發性血小板減少性紫癜等，除有全身皮膚、皮下組織、關節、黏膜出血外，可伴有胃腸道及泌尿系出血。查骨髓、血小板計數、末梢血及出血凝血時間、血塊收縮時間等即可確認。

疾病診斷

1.臨床所見的物質是否為血  紅色物質可能是吃的染色食物，如西瓜、西紅柿；黑色大便可能是混有黑色藥物，要仔細檢查及化驗除外。

2.消化道出血是否為全身出血性疾病的一種表現  應作全面細緻的體格檢查，化驗末梢血象及大便常規，確診為全身出血性疾病後即給以內科治療。

3.出血部位  食管、胃、十二指腸出血為上消化道出血，可以嘔血或經胃管吸出，並可自直腸排出柏油樣便。下消化道出血來源於屈氏韌帶遠端腸管，均由直腸排出。如為小腸出血，根據出血的量和速度，可呈柏油狀或棕褐色。迴腸末端和右結腸出血，多為深紅色。直腸或肛門出血則是鮮紅色，不與大便混合，大便與血分開。

檢查方法

實驗室檢查：

應做下述檢查：

1.血液學檢查  血常規、血小板、出凝血時間，凝血酶及凝血酶原時間, 肝功能檢查。

2.大便常規檢查、潛血試驗及便培養。

3.骨髓檢查。

其他輔助檢查：

1.吞線法  可粗略判斷上消化道出血的部位。方法為用一條粗的白絲線，約2m長，一端扎一小糖球，令患兒吞服後，另一端用膠布固定在頰部，隨胃腸蠕動，白線即逐漸下達至十二指腸。24h後將線輕輕拉出，以免拉傷消化道黏膜，引起假象。正常情況,呈白-黃色，如胃內出血則呈白-紅-黃色，十二指腸出血為白-黃-紅色，根據線的染色判斷出血部位。做此檢查需要患兒的合作，否則將線咬斷難做成功。

2.X線鋇餐及鋇灌腸檢查  一般要求在病情平穩，血壓恢復，心功能好轉後進行。但疑有食管胃底靜脈曲張破裂出血，可在出血時吞鋇檢查做出診斷。鋇餐及空氣雙重造影，有助於檢查胃、十二指腸及小腸疾患，如消化性潰瘍、腫瘤、腸狹窄等。鋇灌腸或空氣雙重造影對直腸、乙狀結腸息肉、潰瘍性結腸炎、腫瘤、腸套疊等可做出診斷，並能觀察結腸位置，協助診斷腸旋轉不良。

3.內鏡檢查  如食管鏡、纖維胃、十二指腸鏡、纖維小腸及結腸鏡，可直接觀察病變的部位、原因和範圍，同時可進行照相、錄像、取活檢及治療。

(1)食管、胃、十二指腸鏡：近20年來套用纖維內鏡檢查上消化道出血的部位、原因，準確率很高，可達85%～90%，鋇餐造影確診率小於50%，故目前多採用內鏡法。在上消化道出血12～48h以內進行檢查，陽性檢出率較出血停止或晚期再進行內鏡檢查高出2倍。原則上如患兒情況平穩，診斷不確定又需急診手術時，儘早行內鏡檢查，以利術中止血。雖然上消化道出血的自然止血率＞90%，如用內鏡做出診斷後，可給以及時的合理的治療，並可指導復發出血的預防。據統計急診做內鏡檢查較選擇性內鏡檢查其合併症大4倍，因此亦應嚴格掌握適應證。

(2)纖維結腸鏡檢查：下消化道出血均以便血為主，用纖維結腸鏡檢查較鋇劑灌腸準確率高，且有其特異性，可同時對結腸病變取活檢，用電凝、雷射、熱凝出血點以止血。

(3)乙狀結腸鏡檢：此種檢查是一種簡單易行的方法，如考慮為降結腸以下乙狀結腸病變，可選用此法。對幼兒應在麻醉下進行，較大兒童要求能合作，操做時要輕柔將腸鏡徐徐向前推進，以免穿透腸壁或發生其他意外。

4.放射性核素掃描

(1)美克爾憩室出血：可用放射性99mTc-pertechnetate掃描，因99mTc易被胃黏膜吸收，聚積在胃黏膜內，用以鑑別是否有異位胃黏膜在美克爾憩室或腸重複畸形內。美克爾憩室的發病率為0.3%～3.0%，大多數不含胃黏膜，凡因美克爾憩室出血者，約90%以上的美克爾憩室內有異位的胃黏膜，故用99mTc掃描確診率很高，如掃描前給患兒胃泌素(pentagastrin)可提高其敏感性，同時用西咪替丁(cimetidine)可延緩99mTc清除，亦能提高診斷的正確率。此法僅需1h即能完成，故在下消化道出血時，均可考慮採用。

(2)急性出血時掃描定位：當小腸出血的原因、部位不清，內鏡又不能探得，或懷疑動靜脈畸形以及間斷性復發性便血時，可用掃描技術。當出血速度小於0.1ml/min時，有人採用靜脈注射硫酸膠體Tc，能診斷出血部位。其放射性暴露極低，危害小。但比核素T1/2短，進入網織內皮系統後約2min即清除，因而影響了其顯影的可靠性。

99mTc-pertechnetate紅細胞標記掃描方法，檢查前需將患兒血標本標記上放射性核素，然後將標記好的紅細胞再注入患兒靜脈，經肝臟的清除而迅速從血循環中消失。但在出血部位或動靜脈瘺處99mTc不斷從血管漏出，經腹部掃描能確定出血部位。方法較複雜，並要求活動性出血的速度為0.5ml/min或＞0.5ml/min，能敏感、正確標記出消化道出血的位置，因該核素T1/2較長，胃腸系統24h內均可掃描顯像。

放射性核素標記紅細胞掃描技術，亦可用於血管造影，診斷出血部位。敏感度高，危險性小，要求出血速度在0.5ml/min以上。操作時須給患兒鎮靜藥或麻醉，經股動脈插管向上達腸系膜動脈系統，注入標記核素的紅細胞，同時腹部掃描，能顯示核素的去向。如為血管損傷和動靜脈畸形、下消化道出血，可觀察到核素滲出到血管外或呈毛刷狀，診斷正確率可達40%～80%，合併症發生率近2%。並可利用插管進行治療，如注入血管加壓素或栓塞畸形血管等。

併發症

經常小量出血可至貧血，出血量大、迅速,可致失血性休克，可並發氮質血症。

預後

反覆消化道出血常影響小兒生長發育，能及時清除病因者，預後良好；如為大量、迅速出血，救治不及時，常致死亡。如原發病為血液系統疾病(白血病、惡性貧血或DIC)預後示原發病的轉歸而異。

發病機制

1.黏液損傷  各種原因所致消化道黏膜炎症、糜爛、潰瘍均可因充血水腫、紅細胞滲出或潰瘍侵蝕血管而出血。如嚴重感染、休克、大面積燒傷等可發生應激反應，使胃黏膜發生缺血、組織能量代謝異常或胃黏膜上皮細胞更新減少等改變，導致胃黏膜糜爛或潰瘍而出血；消化道內鏡檢查、堅硬大便等，可損傷黏膜而出血。

2.消化道血循環障礙  腸道循環回流受阻，使腸壁靜脈明顯充血破裂而致消化道出血。如食管裂孔疝、腸套疊。

3.毛細血管通透性增加  感染中毒、缺氧等均可引起毛細血管的通透性改變而致黏膜滲血。毛細血管病變如過敏性紫癜、維生素C缺乏、遺傳性毛細血管擴張症等也可引起出血。

4.出血凝血功能障礙  凝血因子缺乏、血小板減少或功能障礙等均可引起消化道出血。如血友病、維生素K缺乏等。