小兒普外科

小兒普外科，是兒童醫院外科建立的一個小兒專科，也是小兒外科各專業中病種最複雜、手術例數最多的一個專業。

該專業成立以來，一直擔任著本地區小兒外科的大多數門、急診工作任務，病人數、床位利用率、床位周轉例 一直處於飽和狀態。

基本介紹

• 中文名：小兒普外科
• 屬於：醫院專科
• 適用：兒童
• 特點：手術多，病種複雜

評價

近些年來，該科積極引進國內外先進技術，並針對本地區的實際情況開展了多項新技術、新業務，並多次填補了本市小兒外科專業的空白。如開展了心形吻合治療先天性巨結腸，填補了徐州市治療先天性巨結腸的空白，該術式因解剖時創傷小，術後各種併發症少，功能恢復快，免除術後長時間的擴肛，術後生理功能恢復好、遠期療效滿意而得到推廣，獲得患兒家長們的歡迎。該科研究的套迭式黏膜肌瓣在治療先天性膽總管囊腫的抗返流，這一術式，在全省處於領先地位，南京及蘇州兒童醫院曾多次派人到該科參觀和學習其手術方法，總結的論文在全省小兒外科年會上得到與會專家們的一致好評，並獲省衛生廳新技術引進二等獎。由魏建民主任醫師引進和改良的經肛門直腸內修補各種後天性腸瘺，以其精湛的手術操作及良好的預後得到了同行們的共認，並在全科積極推廣，取得了良好的社會效益，該科開展的Pena氏術治療先天性肛門閉鎖合併腸瘺，其技術水平在全省領先，並榮獲江蘇省衛生廳新技術引進一等獎，近些年來，該科又積極開展了小兒外科微創手術，其中小切口無需拆線，術後幾乎無切口疤痕治療小兒腹股溝斜疝，受到了廣大患兒家長們的歡迎，特別近年來，該科通過經腹腔鏡治療先天性巨結腸，經腹腔鏡治療先天性美克耳氏憩室等術式，開創了本市用微型腹腔鏡治療小兒外科疾病的先河。

小兒普外科也是小兒外科年青醫師的培養基地和搖籃，為小兒外科人才的培養及臨床科研教學，做出了很大貢獻，如今在魏建民主任醫師的帶領下，該科又朝著更高的目標而攀登。

診治範圍

頭頸部

嬰兒時期較常見有血管瘤、淋巴腫瘤。血管瘤表面呈鮮紅或紫藍色，表現為高出皮膚或不高出皮膚的腫塊。淋巴管瘤臨床多見於頸部，腫塊觸摸時感覺質軟。學齡前期兒童，頸兩側腫塊或伴有感染的腫塊為腮源性囊腫或瘺管，頸正中腫塊為甲狀舌骨囊腫。學齡期兒童，頸部腫塊實質性，多為良性或惡性腫瘤。

乳房

幼兒或學齡期兒童出現一側乳房乳暈下腫塊，大都由內分泌紊亂引起。兩側乳房腫塊、乳房發育呈性早熟徵象，應高度懷疑腦垂體或卵巢腫瘤。

腹部

1、腹痛 是腹部外科疾病的主要表現之一，內科性疾病腹痛常先有發熱，後出現腹痛，外科性腹痛則先腹痛，然後才出現發熱。腹痛開始的部位，一般就是病變所在部位，但也有例外情況，如急性闌尾炎最初的腹痛常位於上腹部，以後轉移至右下腹闌尾所在部位。

2、嘔吐 急性闌尾炎、腸梗阻、腸扭轉、膽囊炎都可以出現嘔吐症狀，但許多內科疾病也能引起嘔吐，臨床需加以鑑別。頻繁的嘔吐常提示高位梗阻，而嘔吐物帶有膽汁通常提示外科疾病所致。

3、便秘 嬰兒期就出現的頑固性的便秘，應高度懷疑先天性巨結腸，應先去外科作肛指檢查或作鋇劑灌腸明確診斷。

4、便血 便血是小兒腹部外科疾病中常見的症狀，如直腸、結腸息肉、肛裂、消化性潰瘍、食管靜脈曲張都可出現便血。柏油樣大便提示上消化道出血。

5、腹塊 腹塊的出現多與腹腔內或腹膜後各組織的先天異常、炎症、腫瘤關係密切。無痛性腫塊常提示腫瘤，而腫塊有壓痛而邊界不清可能為炎症所致。

治療技術

膽總管囊腫病

先天性膽總管囊腫是小兒最常見的膽道畸形之一，其病因的研究一直是國內外小兒外科領域的熱點，但是，一直不清楚。北京大學婦產兒童醫院小兒外科李龍教授與日本順天堂大學小兒外科合作研究結果為其帶來了突破性進展，提出了胚胎早期肝憩室遠端異位是導致膽胰合流異常及膽總管擴張病因的新觀點，先天性膽總管囊腫患兒除膽總管外，常常合併胰膽合流異常，致胰管和膽總管匯合於十二指腸的壁外，二者匯合後的共同管變長。李龍教授的合作研究生說，71.8%患兒合併共同管開口向十二指腸遠端異位（即十二指腸乳頭位於其第三段和第四段）；共同管的長度與其開口密切相關，開口越遠，共同管的長度越長，合併的肝內膽管和胰管畸形越嚴重。因為共同管開口位置代表著胚胎早期肝憩室的發生部位。根據以上證據，他們提出了胚胎早期肝管發生異位是導致膽總管擴張和胰膽合流異常的新觀點，它不但解釋了膽道擴張和胰膽合流異常的形成原因，而且解釋了先天性膽總管囊腫患兒高發胰管畸形和胰腺炎現象的病因。此觀點的提出對徹底治療肝內膽管和胰管畸形，減少併發症發生和提高遠期療效有臨床指導意義。

巨結腸手術

傳統的幾種手術方式Swenson、Duhamel和Soave及其各種改良術式受到挑戰，而腹腔鏡輔助下的直腸內結腸拖出術和單純經肛門直腸內拖出術日益受到廣大小兒外科醫生的接納和採用。此手術不但對患兒創傷小，切口美觀，而且有切除痙攣段黏膜徹底，吻合口低且能同時處理肛門內括約肌病變等優點。手術的關鍵技術如下：①在齒狀線水平環周切開直腸黏膜，縫8-10根牽引線牽引直腸黏膜以便於辨認解剖層次。②在黏膜下層向上游離直腸黏膜時，特別對於年長兒，可採用電凝分離該層次，以減少出血。③當游離黏膜至10-15cm後，可見肌鞘套疊翻出，表明已達到腹膜返折以上水平，環周切斷肌鞘，並於後正中切除1cm寬的肌鞘。④牽拉直腸，可顯示直腸和乙狀結腸系膜血管，然後一一予以結紮，直達乙狀結腸近端的正常腸管水平，並將其與肛周皮膚相吻合。採用單純經肛門直腸內拖出術一般適用於短段型和痙攣段位於直腸和乙狀結腸的患兒（占75%左右），對於長段型巨結腸，需藉助腹腔鏡。腹腔鏡輔助手術的優點是：松解直腸和結腸系膜容易，可行多處腸壁活檢，確定無神經節細胞段準確等優點。

全結腸症

全結腸無神經節細胞症患兒術後遠期的隨訪顯示，殘留的無神經節細胞腸段補片（Martin、Kimura術式），術後仍然呈腸炎改變。通過分子生物學檢測發現，該段腸管黏膜層Cdx基因表達減低，提示先天性巨結腸相關性腸炎是無神經節細胞段腸壁黏膜層內在的發育異常所致。目前許多學者主張，徹底切除痙攣段黏膜後，行迴腸肛門端端吻合術。儘管術後早期患兒會出現腹瀉、污糞等現象，但隨著時間的延長，待小腸結腸化後，大便次數會逐漸減少，能形成正常的排便習慣，遠期效果優於結腸補片和迴腸袋狀成形手術。

肛門直腸畸形

術後便秘

Pena手術套用後，近年來無肛術後大便失禁的發生率大幅度降低，第二骶骨以下骶骨發育良好者很少出現大便失禁。而無肛術後合併便秘現象則日益受到人們的重視，其趨勢是直腸位置越低，合併便秘的發生率越高，且女孩較男孩高。其病因尚不完全清楚，但多傾向於遠端直腸的神經和肌肉系統發育異常，對於頑固性便秘合併巨大直腸和乙狀結腸者多主張手術切除。

一穴肛的治療

對於高位一穴肛患兒的治療仍然是一個難點，為減少患兒心理和生理上的痛苦。目前主張早期一次性完成尿道、陰道和肛門成形術。對於陰道膀胱瘺合併尿失禁的患兒，術中通過重建膀胱頸和尿道後，患兒仍然可以獲得良好的排尿控制功能。

腹腔鏡技術

世界上許多小兒外科中心開始套用腹腔鏡技術治療高位肛門直腸畸形和複雜的一穴肛畸形。手術的關鍵技術是：①腹腔鏡下明確盆腔器官的病變（如子宮、陰道、尿道瘺和直腸等）②游離乙狀結腸系膜，松解直腸和乙狀結腸③游離、切斷和結紮直腸泌尿系瘺④明確兩側恥骨尾骨肌間隙，指導經會陰的穿刺針穿過其中心，進而形成隧道，將直腸從中穿出，成形肛門。此手術的優點是打擊小，穿過橫紋肌複合體中心準確，對肌肉損失小，因此大大提前了手術年齡。目前許多醫生採用此術式在新生兒期一次行肛門成形術，免除了傳統的造瘺之苦。但是此術式的套用只有兩年的歷史，遠期的排便控制功能尚有待於觀察。