小兒急性膽囊炎

急性膽囊炎是膽囊發生的急性化學性和/或細菌性炎症，小兒急性膽囊炎臨床少見，好發年齡為8～12歲。常被忽略或易誤診。發病急驟，主要表現為上腹痛，初為陣發性疼痛，局限於上腹部劍突下，以後腹痛逐漸加重，可擴大至右上腹，呈持續性脹痛；大齡兒童可述疼痛向右肩背部放射。可有高熱、寒戰。

基本介紹

• 就診科室：外科
• 多發群體：8～12歲小兒
• 常見病因：因結石、寄生蟲、先天性的狹窄而形成梗阻及先天性膽總管畸形等引發
• 常見症狀：上腹痛、初為陣發性疼痛噁心、嘔吐高熱、寒戰精神不振、譫妄、嚴重者可出現昏迷等

病因

1.膽囊管梗阻

此在急性膽囊炎的發病中起著重要的作用。常因結石、寄生蟲、先天性的狹窄而形成梗阻及先天性膽總管畸形等引發。由於膽囊管梗阻，大量膽汁淤積於膽囊內，部分水分被囊壁吸收，致使膽汁濃縮，膽鹽濃度相對增加，刺激膽囊黏膜，引起膽囊的化學性炎症。約90%以上的急性膽囊炎病人是由於膽囊管梗阻或膽囊排空障礙所致，膽囊結石或膽泥堆積於膽囊頸部是導致梗阻的重要原因，因此急性膽囊炎有結石性和非結石性之分。

在小兒，結石性膽囊炎少見，近些年來有明顯上升趨勢。非結石性膽囊炎的病因尚不清楚，可能為多種因素所致。如膽囊管過長、扭曲，但囊管管腔被蛔蟲、黏液、膽囊帶蒂息肉等阻塞或膽道系統功能失調導致的膽囊排空紊亂等因素使膽囊管痙攣或梗阻致膽汁瘀積。在國內農村地區，膽道蛔蟲症及所致的膽道感染是重要的致病原因之一。

2.細菌感染

細菌侵入是急性膽囊炎的又一重要病因。細菌侵入途徑主要有：①由十二指腸經膽總管上行侵入，最常見的有蛔蟲鑽入膽管，攜帶細菌進入；②經門靜脈血入肝和膽囊，多見於危重症時腸道菌群移位；③經淋巴管入肝及膽囊；④經動脈血入膽囊動脈至膽囊，少見。膽汁淤積有利於細菌繁殖。致病菌主要為腸源性細菌，如埃希氏大腸桿菌、變形桿菌、類桿菌等，多為混合感染。

3.其他

急性膽囊炎者可合併急性胰腺炎，可能與胰膽管合流異常導致胰酶反流被膽囊膽汁激活、損害膽囊黏膜所致。此外，非結石性膽囊炎可發生在嚴重創傷、燒傷、大手術後、以及長期禁食和套用TPN等發生的膽汁瘀積的基礎上，這些病例在發病時，大多數有膽囊內膽泥形成。有報導黏稠的膽汁和膽泥可刺激膽囊上皮分泌前列腺素I2和E2，繼而介導炎症反應。免疫抑制的病兒可發生機會性微生物感染導致急性膽囊炎，如獲得性免疫缺陷綜合徵（AIDS）的巨細胞病毒或隱孢子菌感染。

臨床表現

發病急驟，主要表現為上腹痛，初為陣發性疼痛，局限於上腹部劍突下，以後腹痛逐漸加重，可擴大至右上腹，呈持續性脹痛；如為膽囊管梗阻，則疼痛呈絞痛，陣發性加重，大齡兒童可述疼痛向右肩背部放射。大多數病兒伴有噁心、嘔吐。可有高熱、寒戰，高熱可引起驚厥。患兒精神不振、譫妄，嚴重者可出現昏迷。

黃疸少見，嚴重的急性膽囊炎可出現中度黃疸（血清膽紅素濃度<60μmol/L），是由於膽道周圍的炎症和水腫、膨脹的膽囊直接壓迫膽管所致。當血清膽紅素濃度>60μmol/L時，提示有膽總管結石的存在，或為Mirrizzi綜合徵，後者是因位於Hartmann囊結石的梗阻壓迫肝總管所致。

體格檢查呈急性病容，腹式呼吸減弱，右上腹有明顯壓痛，在大齡兒童無腹肌緊張時，Murphy征陽性（因右肋緣下觸痛導致的吸氣抑制），有時還可觸及腫大的膽囊伴有觸痛。合併腹膜炎時可出現右上腹腹肌緊張或全腹壓痛和腹肌緊張，個別嚴重病例以膿毒性休克為主要表現，經治療後出現腹脹、全腹壓痛和肌緊張等腹膜炎體徵。

檢查

1.血常規顯示白細胞總數和中性粒細胞計數增高，與病變的嚴重程度和有無併發症有關。一般情況下，血清膽紅素無明顯變化，當血清總膽紅素>60μmol/L時，應考慮有膽總管結石的存在，或為Mirrizzi綜合徵。

2.B超檢查見膽囊明顯增大，膽囊壁水腫增厚呈雙層征，膽囊腔內有絮狀物或膽泥樣沉積，膽囊外可有積液。B超檢查的Murphy征陽性具有診斷意義。

3.在B超檢查後診斷仍不能確定時，可行膽道同位素掃描。有人認為套用羥吲哚乙酸（HIDA）膽道閃爍造影術是急性膽囊炎診斷的金標準。在靜脈注射同位素標記的HIDA後進行腹部掃描，急性膽囊炎病例在注射1或2小時後膽囊腔不吸收任何有放射活性的同位素，使之在掃描檢查時不能發現膽囊。偶爾，膽囊的急性炎症可有延遲的填充，導致假陽性結果。

診斷

一般根據上腹或右上腹疼痛及右上腹壓痛的病史及體徵，診斷並不困難。在以膿毒性休克情況下來就醫的患兒，也要考慮到有本症的可能。有腹腔滲液者，可作診斷性腹腔穿刺，如抽出綠色滲液則可確診為膽汁性腹膜炎。

鑑別診斷

1.急性病毒性肝炎

患兒有肝臟腫大，肝功能改變如轉氨酶增高，而白細胞數增高不明顯。B超檢查顯示肝臟腫大明顯，膽囊可有增大但膽囊壁無水腫增厚。

2.急性胰腺炎

疼痛以上腹部或左上腹為明顯，範圍較廣。體徵不如急性膽囊炎明顯。尿澱粉酶和血清澱粉酶明顯升高，B超檢查能發現胰腺腫大、水腫。

3.急性膽囊炎伴發腹膜炎

應與其他原因所致腹膜炎如闌尾炎、胰腺炎及胃十二指腸潰瘍急性穿孔、傷寒腸穿孔等疾病相鑑別。除一般病史、體徵及X線檢查外，B超檢查和診斷性腹腔穿刺檢查有助於診斷。

併發症

1.膽囊積膿

病兒抵抗力較強，加之廣譜抗生素的套用，使之急性化膿性膽囊炎局限，膽囊腔內積膿，膽囊腫大，多數病兒有全身炎症反應，如發熱、寒戰等。腹部體徵於右上腹可捫及包塊，有明顯壓痛。

2.急性瀰漫性腹膜炎

為壞疽性膽囊炎膽囊穿孔，而膽囊周圍器官或組織粘連包裹不全，膽汁漏入腹腔所致。若漏出的膽汁僅局限於膽囊周圍而被粘連包裹時形成膈下膿腫，腹膜炎為局限性；若膽汁瀰漫於腹腔，則形成瀰漫性腹膜炎，病情嚴重，如治療不及時，可有較高的死亡率。

3.急性胰腺炎

可為急性膽囊炎時因Oddi括約肌痙攣所致，多為水腫型胰腺炎。

4.膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺

急性壞疽性膽囊炎時，炎症侵向鄰近器官如十二指腸或結腸，當炎症穿透腸壁後形成十二指腸瘺或結腸瘺。通常，瘺形成後因膿液排入腸腔使膽囊內壓力驟減，使膽囊炎症緩解，而形成慢性瘺。

5.肝膿腫

見於急性化膿性膽囊炎，化膿性炎症侵入膽囊床肝臟組織。少數合併有膽管炎，形成膽管源性肝膿腫。

治療

（一）非手術治療

主要適應證是急性單純性膽囊炎。主要措施有禁飲食、胃腸減壓、吸氧、靜脈補液糾正和維持體液平衡和抗感染治療。診斷明確者可輔以解除痙攣和鎮痛。消炎痛可逆轉膽囊炎症和膽囊收縮功能的失調，可適量套用。大部分患兒經短時間治療後症狀緩解。若出現體溫持續不降、腹痛加重或患兒一般情況不改善或惡化，應立即手術治療。

（二）手術治療

1.適應證

① 化膿性壞疽性膽囊炎；② 單純性膽囊炎經非手術治療病情惡化者；③有上述併發症出現；④急性腹膜炎，高度懷疑膽囊病變，經非手術治療無好轉者。

2.術前準備

應積極做好手術前準備，包括糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂，靜脈套用廣譜抗生素，改善休克等措施。

3.手術方式

（1）腹腔鏡膽囊切除術 主要適應於合併有膽囊結石的單純性膽囊炎或反覆發作的非結石性單純性膽囊炎。因患兒Calot三角脂肪沉積少，解剖清楚，操作較成人更方便，更快捷，而且該方式患兒痛苦小，恢復快，併發症發生率與傳統的開腹膽囊切除術相當。

（2）B超引導下經皮穿刺膽囊置管引流術 主要適應於化膿性壞疽性膽囊炎、病變局限且患兒一般情況較差時。引流通暢後，病情會很快得到改善。但應注意：①穿刺進針途徑應以經皮經肝進入膽囊為宜，此可避免膽汁漏入腹腔造成膽汁性腹膜炎；若膽囊腫大明顯，且周圍組織包裹明顯時，可選擇直接經皮進入膽囊的途徑，但置入的引流管管徑應較粗大，確保引流通暢。②對嬰幼兒，應在全身麻醉下進行。

（3）膽囊切除術 由於化膿性或壞疽性炎症所致的膽囊周圍的水腫和粘連，手術中應仔細操作。沿肝臟面進行解剖分離，應注意膽囊與膽總管、右肝管和十二指腸的密切關係，避免大出血和膽管、腸道的損傷。當膽囊切除難以進行，應及時改行簡單有效的膽囊造瘺術。④膽囊造瘺和腹腔引流術。膽囊穿孔合併有膽汁性腹膜炎者應行膽囊造瘺和腹腔引流術。術中應注意腹腔沖洗以儘量減少膽汁的刺激，應注意盆腔的引流。

總之，手術方式可根據患兒一般情況及局部情況決定，如系化膿性或壞疽性膽囊炎，病情允許時則作膽囊切除。如病變局限於膽囊而小兒一般情況不良者應選擇膽囊造瘺術。若同時伴有膽總管梗阻炎症或穿孔時則需行膽總管引流，同時行腹腔引流。