外陰切開術

外陰切開術

外陰切開術為一種產科手術,是為了讓孕婦更為順利的生產所採用的一種手法。

基本介紹

  • 中文名:外陰切開術
  • 外文名:perineotomy
  • 分類:婦產科
  • ICD編碼:外陰切開術及相關解剖
手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,解剖,麻醉和體位,手術步驟,術後處理,併發症,失血,會陰血腫,切口感染,

手術名稱

外陰切開術

別名

會陰切開縫合術;會陰切開術;外陰側方切開術;會陰切開術伴隨後的外陰縫合術;episiotomy with subsequent episiorrhaphy;perineotomy

分類

婦產科/產科手術

ICD編碼

c

概述

外陰切開術為產科手術。外陰切開術及相關解剖。

適應症

外陰切開術適用於:
1.初產頭位分娩時會陰較緊、會陰體長、組織硬韌或發育不良、炎症、水腫,或遇急產時會陰未能充分擴展,估計胎頭娩出時將發生Ⅱ度以上裂傷者。
2.各種原因所致頭盆不稱。
3.曾作會陰切開縫合的經產婦,或修補後瘢痕大,影響會陰擴展者。
4.產鉗助產、胎頭吸引器助產或初產臀位經陰道分娩者。
5.早產、胎兒宮內發育遲緩或胎兒宮內窘迫需減輕胎頭受壓並及早娩出者。
6.產婦患心臟病或高血壓等疾病需縮短第二產程者。

禁忌症

1.不能經陰道分娩時。
2.拒絕接受手術干預者。
3.出血傾向難以控制時。
4.胎兒較小,前次分娩會陰完整的經產婦。

術前準備

1.會陰部備皮。
2.普魯卡因及選用的抗生素皮試。
3.導尿。
4.陰道檢查。

解剖

會陰部神經的解剖。
會陰部神經分布如圖11.2.2-7。

麻醉和體位

1.局部浸潤麻醉 適用於會陰裂傷修補術、會陰體正中切開、側切開或小型的左(右)中側切開及縫合術。消毒後,用1%普魯卡因或1%利多卡因先作一皮丘,然後按預定切開部位或裂口周圍作皮內、皮下及陰道前庭黏膜下浸潤約10ml。如行側切,則同時浸潤同側小陰唇及大陰唇前半部,以阻斷髂腹股神經(Ilioinguinal Nerve)及生殖股神經(Genito femoral Nerve)的分支。
2.陰部神經阻滯 陰部神經阻滯是解除分娩疼痛的有效麻醉方法,雙側阻滯可使盆底肌肉放鬆,適用於自然分娩、會陰切開縫合術及手轉胎頭、產鉗或吸引器助產等手術。若施行恰當,幾無不良影響,而麻醉的成功取決於術者的技巧和對有關解剖的了解。
如圖11.2.2-7,11.2.2-8所示,陰部神經是陰部神經叢的一個分支,其神經纖維來自第2、3、4骶神經,它從坐骨棘的後方往前繞至骶結節韌帶和骶棘韌帶之間,進入陰部管,以後分為陰蒂背神經、會陰神經和痔下神經,分布於外陰。注意與陰部神經伴行的有會陰動脈和痔下動脈,阻滯時可能受損或將麻藥注入血管。
(1)經皮阻滯:取肛門至坐骨結節連線中點,碘酒、乙醇消毒後用麻醉劑打一皮丘,左手示指經陰道或肛門觸摸坐骨棘引導,將腰椎穿刺針頭推進至坐骨棘尖端,退回少許,轉向內側約1cm骶棘韌帶處,再進針1.5cm許,有落空感後,回抽無血,即注入1%普魯卡因或1%利多卡因5~10ml,可維持麻醉1~1.5h。為使盆底肌肉鬆弛,可行雙側陰部神經阻滯。必要時再加局麻。麻藥總量為普魯卡因200~400mg,利多卡因160~300mg。
(2)經陰道黏膜阻滯,較經皮法簡單、快速而直接,但需排除陰道炎及感染性分娩。先用鹽水紗布拭淨陰道壁與兒頭之間的粘液,新潔爾滅紗布消毒,在手指引導下穿刺陰道黏膜,向側後下方45°,沿骶棘韌帶達坐骨棘,余同經皮阻滯。

手術步驟

1.會陰正中切開術(MedianEpisiotomy)
胎頭撥露時即予消毒外陰,鋪好無菌巾、單。局麻或陰部神經阻滯麻醉下。胎頭一著冠,趁宮縮間歇,伸兩手指入陰道撐起會陰體,置入剪刀一葉,待宮縮一陣高峰後,剪開會陰體達肛門括約肌前1cm許,亦可繼續向左或右45°再剪0.5~1cm,以免延裂及肛門括約肌,待下一陣宮縮時一手保護會陰,另一手助兒頭俯屈,使以最小周徑娩出。剪開太早則會陰尚未充分擴張,傷口易延裂,但若未著冠時已出血,表示已自然撕裂,應及時剪開。
待胎盤娩出,檢查完整,子宮收縮好,出血不多,即可縫合。縫合前清洗傷口,消毒,鋪巾,檢查有無延裂。用2-0腸線連續縫黏膜,對齊處女膜環,在舟狀窩處結紮。抽緊縫線,手指檢查切口是否密合、平整。深縫兩側球海綿體肌斷端1針,間斷縫會陰體。皮下組織較厚者腸線間斷縫合,否則可連同皮膚用絲線間斷縫合。縫合後清點絲線針數,消毒表皮。
參考會陰Ⅱ度裂傷修補術。
2.會陰左(右)中側切開術(MediolateralEpisiotomy)
外陰準備和麻醉見前。正常分娩者做小切口,時機同正中切開;產鉗或吸引器助產或臀產者則在即將分娩前進行,做較大切口。小切口自陰唇後聯合正中開始左或右斜向45°一次剪開,會陰體高度膨隆時則略向上呈60°角,娩出胎兒後可自然恢復為45°。皮膚切口長約3cm,黏膜切口不夠長者應予延長至與皮膚切口等長。大切口皮膚長達4~5cm,常需分二次剪開。注意剪斷肛提肌,使切口中部無阻力,以免胎兒娩出時切口沿肛提肌內緣延裂至直腸。鹽水紗布壓傷口止血,有活動出血點應即縫扎止血。待胎兒娩出後羊水流經傷口,其中促凝物質可使滲血立即停止。
產鉗助產或臀產常使陰道傷口向上延至穹窿,向後深及直腸前、側壁,有時除側切傷口外,會陰體亦裂開,甚至累及肛門括約肌和直腸。這種傷口不整齊,出血多。
會陰左(右)中側切傷口的縫合見,步驟參考會陰Ⅱ度裂傷修補術。
3.皮膚除絲線間斷縫合外,尚可用連續表皮下縫合(ContinuousSubcuticularSuture)或“8”字縫合(shutetechnique)
表皮下縫合系用三角針穿3-0腸線,自切口遠端緊貼皮下縫合1針,打結,剪去一頭線尾,連續皮下褥式縫合至陰道口,打結,剪去線頭。此法適用於較小切口,無複雜裂傷者。術後不需拆線。但如感染化膿,則不如間斷縫合易予擴創引流。
“8”字縫合系將皮膚與皮下組織連續縫合,用三角針穿7號絲線。注意要深帶皮下組織,結紮鬆緊適度。此法優點為皮下無線結,拆線後組織軟,癒合好。但技術不熟練者易留死腔。

術後處理

外陰切開術術後做如下處理:
正中切開和小型中側切開可48h拆線。大型中側切72h拆線,“8”字縫合5d拆線。

併發症

失血

造成會陰切口出血多的原因有:①側切或中側切易傷及會陰動靜脈,出血較正中切開多;②會陰切開較早,胎頭未能壓迫會陰組織者出血較多,切口大,未能立即娩出胎兒則出血尤多;③手術產引起複雜裂傷;④妊娠高血壓綜合徵;⑤凝血機制障礙,如彌散性血管內凝血、血小板減少性紫癜等。
接產者有時將傷口出血誤認為子宮收縮不良出血,以致延誤救治。傷口出血一般開始於胎盤娩出前,為持續性活動性流血,與宮縮無關,給予宮縮劑無效。而子宮出血多在宮縮或用手按揉宮底時流出,常含大血塊。但亦有傷口流血積於陰道深部,按壓子宮時推出的。
接產者應於會陰切開後便注意傷口流血情況,有活動出血處應立即縫扎,不可一味用紗布壓迫止血;胎盤娩出後應迅速縫合傷口;屬凝血機制障礙者針對病因處理;因失血致休克者補充血容量糾正休克。

會陰血腫

血腫發生的原因有:①漏扎回縮的血管斷端;②出血點未及時縫扎,或基本操作欠正規,止血不完善;③縫針刺破組織內的血管,而當時無從發覺;④深部血管挫裂傷,血液不外流,致術時未發現。故對血腫的預防和處理,除完善術時操作外,尚需術後嚴密觀察,及早發現處理。
產後會陰血腫的症狀主要為傷口疼痛逐漸加劇,肛門墜脹,檢查局部腫脹和壓痛逐漸加重,肛門指診可及囊性腫塊。
會陰血腫小,觀察下不繼續增大者予冷敷,給予止血藥,繼續增大者應拆除傷口縫線止血,並重新縫合。

切口感染

感染髮生的主要原因有:①無菌操作不合要求,切口污染;②縫合技術不佳,留有死腔,或縫線過密、結紮過緊,影響血供而致組織壞死;③血腫基礎上感染;產前原有陰道感染,如滴蟲性陰道炎。
感染狀態多出現於術後3~5d後,產婦傷口持續疼痛,或一度減輕後加重,常呈跳痛狀,局部紅腫,用手指按壓切口有軟化處,擴開即可見炎性滲出物或膿汁溢出,空腔大小、深淺不一。有些產婦雖訴傷口痛,但檢查無明顯異常,經用抗生素、熱水坐浴等治療仍不緩解,常於出院後不同時間來診時發現切口局部隆起,挑開表皮見一至數個線頭,清除後可痊癒。
感染早期應給予抗生素及局部熱敷、坐浴或理療,一旦發現空腔或膿腫,即應徹底擴創引流。膿腔通陰道者,應將竇道以下全部擴開,待局部清潔,長出新芽後酌行第二次縫合。
會陰切口二次縫合(Secondary Repair of Episiotomy)可在骶麻、陰部神經阻滯麻醉或局麻下進行。先將傷口邊緣修剪整齊,輕刮肉芽面造成糙面。黏膜用1-0腸線間斷縫合,皮膚、皮下及肌肉用7號絲線或尼龍線間斷全層,外露線段可穿一細皮管以保護皮膚。5~7d拆線。

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