簡單外陰切除術

簡單外陰切除術用於外陰及前庭大腺癌腫手術治療。

手術名稱

簡單外陰切除術

分類

婦產科/婦科手術/外陰部手術/外陰及前庭大腺癌腫手術

ICD編碼

71.6202

手術概述

簡單外陰切除術用於外陰及前庭大腺癌腫手術治療。 過去簡單外陰切除被作為VIN的標準術式，目前認為其切除範圍不適於該類疾病，而使用減少。標準的簡單外陰切除範圍和深度超過外陰表淺性皮膚切除手術，包括外陰皮膚黏膜、皮下組織、深筋膜、陰蒂、陰蒂包皮、大小陰唇、陰唇脂肪墊。範圍應達外陰無毛生長的交界處。對伴有盆底缺陷性疾病如膀胱尿道膨出、前後陰道壁膨出、直腸膨出、會陰裂傷和張力性尿失禁等患者，可同期手術修復。

手術背景

關於外陰及前庭大腺癌腫手術

近年，隨著廣大婦女對生殖健康和生活質量需求的提高，外陰癌手術治療模式有很大的改進：依據病理、臨床類型、分期、轉移及發展規律，在保證治療效果的基礎上，重視保留正常外陰部組織形態和功能的完整性，減輕手術對患者精神心理和性功能的損傷。

外陰癌病理分型中以外陰鱗狀細胞癌居多，約81.0%，占婦科全部惡性腫瘤的3.5%；其次惡性黑色素瘤，4.5%；基底細胞癌，2.5%；Paget病，2.5%；前庭大腺表皮細胞癌，3%；前庭大腺癌，2%；外陰肉瘤，2%；尿道腺癌，1%；尿道移行細胞癌，0.5%；汗腺癌，0.5%。

依據外陰癌發生的部位、大小、形態和分化程度，又可多種分型。如：中心性外陰癌，發生於陰蒂和尿道口周圍；外周性外陰癌，發生於尿道中上部，包括陰蒂、尿道口和大小陰唇上的外陰癌；後部外陰癌，發生於陰道口峽部和肛門周圍。不同類型病變決定不同的手術範圍及術式。

外陰癌伴有其他部位原發性惡性腫瘤的機率為15%～33%，其中子宮頸癌最常見，多源性癌的發生率為25%。然而，對外陰癌遵循從外陰上皮內瘤變（vulvar intraepithelial neoplasia，VIN）－原位癌－浸潤癌的病理髮展規律進行臨床研究。近年，人們對於VIN的認識不斷深化，VIN不經治療終將轉化為外陰浸潤癌，>40歲的年長婦女惡變率尤高，經長期隨訪證實其惡變率幾達100%（Jones 1990）。Crum（1992）強調指出，當VIN出現細胞異常分裂，基底細胞和基底旁細胞多形性，細胞核增大和非整倍體時才診斷為VIN病變。VIN或原位癌雖可持續存在長達10年以上，然而，VIN一旦突破基底膜，出現間質和淋巴浸潤，腫瘤將迅速進展，因此，手術力爭在VIN及原位癌時完成，其是防治外陰癌的重要步驟。隨著醫療條件的改善及外陰癌生物基礎理論研究的深入，致使手術病人年輕化、臨床趨於癌腫早期階段可獲得診斷，因此，強化VIN的診斷、手術治療及嚴密隨訪，將列為外陰癌防治的先期重點工作。有利於外陰癌手術範圍縮小、損傷減輕及功能的修復。

外陰癌以癌栓方式轉移，其中腹股溝和盆腔淋巴結轉移率為0～33%（Wilkinson 1982、Disaia 1985）。轉移率與腫瘤大小、部位、組織分化和人乳頭瘤病毒（HPV）感染等因素相關。除此，臨床分期也直接影響外陰癌手術方案的確定、實施，1989年國際婦產科聯盟（FIGO）根據腫瘤大小、淋巴結狀態及轉移制定了新的臨床分期，1995年FIGO重新修訂，進一步將外陰癌各臨床分期分為幾個亞型，使之更趨於精確與合理。手術範圍、方式也因之而個體化。

近10年來，外陰癌手術方式不斷改進，逐漸形成以外陰癌個體的病理生理和解剖為依據，重視外陰修復和重建為特點的一套系統、科學、個體化的手術體系，主要的進展是廣泛性局部切除術的實施，分解性腹股溝淋巴結切除、小範圍的廣泛性淋巴結切除和同側淋巴結切除等。已有多種手術類型用於外陰癌原發灶的治療，包括簡單外陰切除術、廣泛性（根治性）局部外陰切除術、外陰半側切除術、外陰前部切除術、外陰後部切除術、廣泛性（根治性）全外陰切除術（分離式切口）、廣泛性（根治性）全外陰切除術（單一切口）、擴大（超）廣泛性（根治性）外陰切除術、盆腔器官切除術、外陰癌手術矯形術。

適應症

簡單外陰切除術適用於：

1.適用於老年婦女非浸潤性、廣泛性VIN。

2.廣泛性VIN並懷疑浸潤癌的老年性功能衰退婦女。

3.外陰Paget病。

4.VIN患者經外陰切除或表淺性外陰皮膚切除後，活檢病理證實已有腫瘤浸潤，且深度<1mm、無淋巴血管間隙浸潤、切緣無浸潤癌和不典型增生病灶者；病理分化Ⅰ級，浸潤深度<2mm外陰癌。

5.廣泛而巨大的尖銳濕疣、膿性汗腺炎、腹股溝肉芽腫和性病淋巴肉芽腫。

術前準備

1.術前1d晚予以清潔灌腸。

2.會陰部1∶5000高錳酸鉀液坐浴。

3.術前予以預防劑量抗生素。

4.對罹患深部靜脈栓塞的高危患者，術前使用小腿充氣加壓氣囊及小劑量肝素。

5.排空膀胱。

麻醉和體位

1.硬膜外麻醉，必要時全麻。

2.膀胱截石位，且臀部最好探出手術台5～7.5cm，以利會陰體後部手術操作。

手術步驟

1.皮膚切口

劃線標記切除範圍，分別做外環與內環切口，切緣距病灶外3～5mm。橢圓形外環切口起自會陰中央達陰蒂上方，切開皮膚向兩側下方延伸，直至會陰體上1/2處，於肛門括約肌上方止，同時繼外環切口下方作小楔形狀，以防縫合畸形。

內環切口於陰道前庭內，從陰蒂包皮基底部沿陰道口內側作橢圓狀環行切口，圍繞尿道口各緣向下經前庭通過小陰唇基底部兩側下達尿道口，恰於處女膜環外緣處相接，止於陰唇系帶。

2.手術深度

包括外陰皮膚和皮下組織，直至雙側陰唇脂肪墊下方。要求手術全過程均於泌尿生殖膈下筋膜淺層內進行。其間結紮所遇見的陰部內動脈表淺分支。

如肛門周圍存在病灶，則應切除肛門周圍組織和肛門外括約肌。

3.外陰前部切除

將會陰皮膚內外環切口向前延伸，用鉗持皮緣，銳性分離，經陰蒂包皮深入至陰阜部皮下組織內，橫斷陰蒂懸韌帶，陰蒂背動脈和陰蒂腳。陰蒂前方的正中垂直溝（前聯合）必須廣泛切除，以免縫合時切口內翻而致毛皮內生、感染或其他併發症的發生。切除陰蒂深度應達恥骨聯合腱膜上方。但不必要低於恥骨弓，防止引起難以控制的出血。將會陰前部切除的標本向下方牽拉，則陰蒂懸韌帶易於與恥骨聯合腱膜分離，使陰蒂間組織和尿道間組織有足夠的游離度，有利切除。

4.後部切除

沿外陰後部切緣，牽拉前部剝下的皮膚標本，繼續分離切除舟狀窩黏膜，處女膜環外側會陰體皮膚，並沿肛門周圍切除標本，嚴防傷及肛門外括約肌和提肛肌。

5.外陰成形

內外環切口皮膚黏膜用1號絲線或可吸收線作簡單間斷縫合或垂直褥式縫合。如切口皮瓣較緊難以完成縫合，可將雙大腿內收、屈曲，減少組織張力。如尿道口周圍的皮膚黏膜縫合張力過大，強行縫合可引起尿道過度緊張或尿道下段扭曲變形，必要時不縫合，任其創面裸露，俟日後肉芽增生自然修復。如外陰創面大，可行游離皮片移植或股薄肌皮瓣移植修復。

術後處理

簡單外陰切除術術後做如下處理：

1.止痛劑的套用。

2.術後會陰傷口即刻用冰袋冷敷以減輕疼痛和水腫。

3.對會陰體後部切除者限制排便。

4.術後保持大便軟化和通暢。

5.抗生素預防感染。

併發症

1.注意深部靜脈栓塞。

2.傷口感染裂開，應予抗生素，局部換藥，俟其自然癒合。

3.尿道口周圍感染和膿腫形成，有繼發恥骨骨髓炎之虞，必須積極治療。