反應性組織細胞增多症

反應性組織細胞增多症(reactive histiocytosis，RH)又稱噬血綜合徵，是一種單核巨噬細胞系統的良性疾病，多與感染、免疫調節紊亂性疾病、結締組織病、亞急性細菌性心內膜炎、免疫抑制等有關。

病因

發病原因

各種病原體的感染都可引起發病，與感染有關占65%～78%，以病毒感染最為常見，約占36%，如病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多症、腺病毒、B19病毒、登革熱病毒，尤以巨細胞病毒、皰疹病毒和EB病毒常見。細菌性感染中，以腸道革蘭陰性桿菌為主，還見於傷寒、結核病等。寄生蟲病如瘧疾、弓形蟲病、血吸蟲病及布魯菌病等較多見。此外，真菌、利什曼原蟲、支原體及立克次體感染也有報導。結締組織病、X伴性淋巴增生綜合徵、家族性嗜紅細胞性淋巴細胞增生症、亞急性細菌性心內膜炎、風濕病、白血病、惡性淋巴瘤、骨髓轉移癌及獲得性免疫缺陷綜合徵以及脾臟切除後、酗酒等都有報導。也可見於免疫抑制劑使用後，有人報導42例中27例患者有免疫抑制劑治療史。

發病機制

全血細胞進行性減少，骨髓中造血細胞減少的機制：①增多的組織細胞吞噬血細胞功能亢進;②抑制性單核細胞因子和淋巴因子產生，如干擾素γ、白介素-1;③病毒或免疫抑制劑致Th、Ts發生紊亂，誘致免疫調節障礙，血細胞破壞增多。

分化良好的組織細胞增多，細胞形態大多正常或僅有輕微的畸形，少數因傷寒或粟粒性結核引起時，細胞畸形也較明顯，但各個細胞間的形態、大小、核形、成熟程度的差別小於惡性組織細胞病所見。常伴有明顯的吞噬現象。組織細胞多侵入骨髓、淋巴結竇狀隙和髓索、脾紅髓和肝竇狀隙。由於肝竇狀隙及門靜脈周圍受累，肝細胞有壞死表現。淋巴結組織切片中淋巴組織結構多無破壞，個別有壞死和廣泛纖維化，淋巴細胞減少，尤其在淋巴結生髮中心和脾紅髓區更突出。

尚可能見到基礎疾病的病變表現和細胞成分。一些病毒引起的反應性組織細胞增生時，常有以淋巴細胞、漿細胞和不成熟的原始免疫細胞形成的廣泛性非典型性淋巴樣細胞浸潤。

症狀

隨原發病而異，但大多數病人有發熱，以高熱居多，可伴盜汗、體重減輕。肝脾或淋巴結腫大、皮疹十分常見。如累及中樞神經系統和肺，可產生相應的症狀和體徵。嚴重肝損害或並發彌散性血管內凝血(DIC)，可引發多部位出血。雖多數病例隨原發病好轉，尤其是感染的控制而逐漸緩解，但約30%的患者因多臟器功能損害或凝血障礙而死亡，臨床徵象和惡性組織細胞病常難以鑑別。

診斷標準為：①發熱1周以上(高峰≥38.5℃);②肝脾腫大伴全血細胞減少;③肝功能異常及凝血功能障礙;④噬血組織細胞占骨髓塗片有核細胞≥2%(或≥3%)或2500個細胞/ml骨髓液，和(或)活檢顯示累及骨髓，淋巴結，肝，脾組織。

以下各項強烈提示診斷：①腦脊液中單個核細胞增多;②肝活檢表現為慢性持續性肝炎;③自然殺傷細胞活性降低。

以下各項有利於HPS的診斷：①淋巴結腫大、黃疸、水腫及皮疹，腦膜受累的症狀及體徵;②低鈉血症，血清鐵增高，腦脊液蛋白增多;③肝轉氨酶增高，低蛋白血症，血低密度脂蛋白膽固醇增高及高密度脂蛋白膽固醇降低;④周圍血可溶性白介素-2受體增高。

治療

病因治療

繼發性HPS應查找病因，針對病因、原發病作相應的治療。如能發現病原微生物，則應及時套用有效的抗微生物治療;如果是在套用免疫抑制時發生的HPS，則應停用免疫抑制劑;如果HPS發生於治療前有免疫缺陷的患者，則治療主要是抗感染及增強機體免疫力;如果HPS發生於化療後，而腫瘤已緩解，則應停止化療，同時抗感染。

化學療法

常用的化療藥物有長春鹼/長春新鹼或依託泊苷(足葉乙甙、vp-16)/替尼泊苷(鬼臼噻吩苷)與腎上腺皮質激素聯用，或CHOP方案，同時鞘內注射甲氨蝶啶(MTX)及頭顱照射，也可進行反覆的血漿置換。

免疫治療

大劑量甲潑尼龍衝擊，靜脈滴注大劑量人血丙種球蛋白，套用環孢素A或抗胸腺細胞球蛋白(ATG)，均取得滿意效果。

造血幹細胞移植

Fisher等1986年首先報導用骨髓移植治癒家族性HPS患者，近來報導自體外周造血幹細胞移植，並用IFN-γ加環孢素誘導自身GVHD，可提高成人淋巴瘤相關的HPS的療效，並防止復發。

中樞神經系統浸潤的治療

(1)每天套用地塞米松，共8周，如為繼發性HPS，治療好轉者可停用。如果是家族性HPS，則以後每2周注射1次地塞米松，共1年。

(2)停激素後用環孢素A，共1年。

(3)依託泊苷(VP-16)在前2周為每周2次注射，以後每2周1次約半年。

(4)開始治療的第3、4、5、6周，每周鞘內注射1次甲氨蝶呤(MTX)，緩解後爭取行異基因造血幹細胞移植。