厭氧菌所致肺炎

疾病名稱

厭氧菌所致肺炎

疾病分類

呼吸內科

疾病概述

厭氧菌所致肺炎的特徵為：痰液或胸液有惡臭；感染病灶帶有壞死性傾向；大多有原發疾病及誘發因素；標本塗片可查見多量細菌但普通細菌培養卻為陰性。肺部厭氧菌感染多呈壞死性，形成膿腫、膿胸或膿氣胸。臨床上有高熱、軟弱、消瘦、貧血及杵狀指。痰奇臭似臭蛋味，為其臨床特點。有肺實變及胸腔積液體徵。血白細胞總數及中性粒細胞增多。X線顯示支氣管肺炎或伴有膿胸等徵象。X線表現隨病變類型、病期及支氣管引流是否通暢而有不同。

症狀表現

青黴素G對革蘭染色陰性厭氧菌有效，但脆弱類桿菌多呈耐藥。克林黴素對大多數厭氧菌感染均有顯著療效，若與青黴素G聯用，對病情較嚴重的肺厭氧菌感染及膿胸有較好療效。硝脒唑類包括甲硝唑(滅滴靈)及替硝唑，臨床常用的甲硝唑對多數厭氧菌有效，對脆弱擬桿菌有殺菌作用，厭氧球菌對其亦很敏感，但不能對抗需氧菌及兼性厭氧菌。替硝唑對厭氧菌及陰道滴蟲具有較強抗菌活性，對脆弱擬桿菌、梭形桿菌及其他擬桿菌的作用較甲硝唑為強，適用於厭氧菌所致各種感染。氟喹諾酮類、氯黴素等亦有一定療效。院內感染患者多為混合感染，應與氨基糖苷類抗生素聯用。

疾病描述

厭氧菌所致肺炎通常易被忽略。近年來由於厭氧菌培養技術的改進，認識到厭氧菌亦是肺胸膜感染的常見病原菌之一。

症狀體徵

病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數日上呼吸道感染的前驅症狀。起病多急驟、高熱、寒戰、體溫通常在數小時內升至39－40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，肺率隨之增速，患者感全身肌肉酸痛，換側胸部疼痛，可放射到言部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵鏽色，胃納銳減，偶有惡性、嘔吐、腹痛或腹瀉，被誤診為急腹症。 患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、乾燥，口角及鼻修軸單純皰疹；病變廣泛時可出現發紺；有敗血症者，可出現皮膚、黏膜出血點、鞏膜黃染；累及腦膜時，可有頸抵抗及出現病理性反射。心率增快，有時心律不齊。早期肺部體徵無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時有叩診呈濁音、觸覺語顫增強及支氣管呼吸音等典型體徵。消散期可聞及濕羅音，重症患者有腸充氣，上腹部牙痛多與炎症累及膈胸膜有關。感染嚴重時可伴發休克、急性呼吸窘迫綜合徵及神經症狀，表現為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。

本病自然病程大致1－2周。發病5－10天，體溫可自行驟降或逐消退；使用有效的抗菌藥物後可使體溫在1－3天內恢復正常。患者的其他症狀與體徵亦隨之逐漸消失。

併發症：肺炎厭氧菌肺炎的併發症近年來以很少見。嚴重敗血症或毒血症患者，易發生感染性休克，尤其是老年人。表現為血壓降低、四肢決冷、多汗、發紺、心動過速、心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等症狀並不突出。並發胸膜炎時多為漿液纖維蛋白性滲出液，偶可發生膿胸。肺膿腫亦為常見併發症。

疾病病因

感染厭氧菌。

病理生理

當人體免疫功能正常時，肺炎厭氧菌是寄居住再生肉強及鼻咽部的一種正常菌群，嬰幼兒在出生後不久，口腔即開始有肺炎厭氧菌寄居，其帶菌率常隨年齡、季節及免疫狀況的變化而有差異。機體免疫功能受損時，有毒力的肺炎球菌入侵人體而致病。除表現為肺炎外，少數可發生菌血症或感染性休克，老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴重。肺炎厭氧菌在乾燥痰能存活數月。但陽光直射1小時，或加熱至52℃10分鐘，即可殺滅，對石炭酸等消毒劑亦甚敏感。 發病以冬季與初春為多，常與呼吸道病毒感染相平行。患者常為原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見，多數患者先有上呼吸道免疫防禦功能受損，細菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖。吸菸者、痴呆者、慢支、支氣管擴張、充血心力衰竭、慢性病患者以及免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵襲。肺炎球菌不產生毒素，不引起原發性組織壞死或形成空洞。其致病力是由於有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現白細胞與紅細胞滲出，含菌的滲出液經Cohn口向肺的中央部分擴展，甚至累及幾個肺段或整個肺葉，因病變開始於肺的外周，故中間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。肺組織充血水腫，肺泡內漿液滲出及紅、白細胞浸潤，吞噬細菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。在肝變期病理階段實際上並無確切分解，經早期套用抗生素治療，此中典型的病理分期已少見。病變消散後肺組織結構多無損害，不留纖維瘢痕。極個別患者肺泡內纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細胞形成，所謂機化性肺炎。老人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布（支氣管肺炎）。若未及時使用抗生素，5％－10％的患者可並發膿胸，15％－20％的患者因細菌經淋巴管、胸導管進入血循環，形成諸如腦膜炎、心包炎、心內膜炎、關節炎、中耳炎等肺外感染。

厭氧菌所致肺炎

診斷檢查

血白細胞計數10－20×109/L，中性粒細胞多在80％以上，並有核左移，或細胞內可見中毒顆粒，年老體弱、酗酒、免疫功能地下者的白細胞計數可不增高，但嗜中性粒細胞的百分比仍高。痰直接塗片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發現典型的革蘭染色陽性、莢膜的雙球菌，即可初步作出病原診斷。痰培養24－48小時可以確定。聚合酶鏈反應（PCR）檢測及螢光標記抗體檢測可提高病原學診斷率。痰標本送檢應注意器皿潔淨無菌、用藥之前收集、避免污染、去深部嗽出的膿性或鐵鏽色痰，儘可能在漱口後去痰送檢。 X線檢查：早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。因肺泡內充滿炎性滲出物，在實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液政。在肺炎消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區域吸收較快，呈現“假空洞”征，多數病例在起病3－4周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，亦可能為機化性肺炎。

診斷和鑑別診斷：根據典型症狀與體徵，結合胸部X線檢查，易作出初步診斷。年老體衰、繼發於其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現常得部分典型，需認真加以鑑別。病原菌監測是確診本病的主要依據。

治療方案

1、抗菌藥物治療 一經診斷即應予抗生素治療，不必等待細菌培養結果。肺炎厭氧菌肺炎首選青黴素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無併發症而定，對於成年輕症患者，可用240萬U/d，分3次肌肉注射，或用普魯卡因青黴素12小時肌肉注射60萬U。病情稍重者，宜用青黴素G240萬－480萬U/d額，靜脈滴注，每6－8小時1次；重症及並發腦膜炎者，每日劑量可增至1000萬－3000萬U，分4次靜脈滴注。滴注時每次量儘可能在1小時內滴完，無疑維持有血濃度。對青黴素過敏者，輕者可用紅黴素，每日2g，分4次口服，或每日1.5g靜脈滴注；亦可用林可黴素每日2g口服、肌注意或者靜脈滴注。重症患者亦可改用其他第一代或第二代頭孢菌素，如頭孢噻吩鈉（先鋒I），每日2－4g，分3次靜脈注射，頭孢唑啉鈉（先鋒黴素V）每日2－4g，分2次靜脈滴注。氟喹諾丙類藥物口服或靜脈滴注，亦可用於對青黴素過敏或耐青黴素菌株感染者。抗菌藥物療程通常為5－7天，或在退熱後3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數日。

2、支持療法患者應臥床休息，注意補充足夠蛋白質、熱量及維生素。監測病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮痛劑，如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型，引起臨床判決錯誤。鼓勵飲水每日1－2L輕症患者不需常規靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145mmol/L以下。因發熱使水分及鹽類缺失較多，故常用1/4－1/2生理鹽水加5％葡萄糖水。中等或重症患者（PaO2＜60mmHg和有發紺）應給氧。腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫時禁食，禁飲、胃腸減壓，制止恢復腸蠕動。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮（安定）5mg或水合氯醛1－1.5g，禁用抑制呼吸的鎮靜藥。

診斷檢查

3、併發症的處理

經抗菌藥物治療後，高熱常在24小時內消退，或數日內逐漸下降。若體溫降而復升3天后仍不降者，應考慮肺炎球菌的肺外感染如膿胸、心包炎或關節炎等。持續發熱的其他原因尚有混合細菌感染、藥物熱或並存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時，經治療後肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現，約10％－20％肺炎球菌肺炎發胸腔積液，應酌情取胸液檢查以確定其性質。肺炎治療不當，約束45％並發膿胸，應積極排膿引流並局部加用青黴素。慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引流。

4、感染性休克的治療應注意下列幾個方面：（1）補充血容量一般先給右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或平衡鹽液，以維持有效血容量，減低血液粘滯度，防止彌散性血管內凝血；有明顯酸中毒者，應予以5％碳酸氫鈉200ml靜脈滴注。血壓、尿量、尿比重、血細胞比容及患者的全身情況，可作為調整輸液的指標，並檢測中心靜脈壓。

藥物治療

多巴胺

（2）血管活性藥物的套用在輸液的同時，可加重諸如多巴胺、異丙腎上腺素、間羥胺（阿拉明）等血管活性藥物以幫助恢復血壓，保證重要器官的血液供應，使收縮壓維持在90－100mmHg。在補充血容量的情況下，亦可套用血管擴張藥，以改善微循環。若合併心、腎衰竭，酌予正性肌力藥或利尿藥。 （3）控制感染診斷明顯者，可加大青黴素劑量，每日400萬－1000萬U靜脈滴注；或用第二、三代頭孢軍素。對病因不明的嚴重感染，可合併頭孢他啶（頭孢羧甲噻肟）或頭孢哌酮鈉（先鋒必）及氨基糖苷類抗生素兼顧革蘭陽性及陰性細菌，待病原菌明顯以後再適當調整。

（4）糖皮質激素的套用對病情危重、全身毒血症嚴重的患者，可短期（3－5天）靜脈滴注氫化可的松100－200mg或地塞米松5－10mg。

（5）糾正水、電解質和酸鹼紊亂樹葉不宜過快，以免發生心力衰竭與肺水腫。隨時監測和糾正甲－鈉及氯紊亂以及酸、鹼中毒。若血容量已不足而24小時尿量仍＜400ml、比重＜1.018時，應考慮合併急性腎衰竭。（6）補液過多過速或伴有中毒性心肌炎時出現心功能不全，應及時減慢輸液，酌用毒品毛花甙K或毛花甙丙靜脈注射。

多巴胺

保健貼士

本疾病患者常為原先健康的青壯年人以及老人和嬰幼兒，男性較多見，發病以冬季和初春為多。多數患者先有輕度上呼吸道病毒感染，吸菸者、痴呆者、慢性病患者、慢支炎、支氣管擴張、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵襲。

【預防常識】

1、注意預防上呼吸道感染，加強耐寒鍛鍊；避免淋雨受寒、醉酒、過度疲勞等誘因；

2、積極治療原發病，如慢性心肺疾病、慢性肝病、糖尿病和口咽部疾病等，可預防肺炎的發生。

3、對於老弱體衰和免疫功能減退者，如糖尿病、慢性肺病、慢性肝病、脾切除者，可注射肺炎免疫疫苗。

用藥安全

臥床休息，注意排痰。多有吸入史或口腔感染史。衛生不良的口腔，常有厭氧菌寄生，在熟睡、昏迷或麻醉情況下可被吸人下呼吸道而引起肺炎。