原發性膀胱輸尿管反流

正常的輸尿管膀胱連線部具有活瓣樣功能，只允許尿液從輸尿管流進膀胱而不允許尿液從膀胱向輸尿管的倒流因某種原因使這種活瓣樣功能受損時尿液即倒流入輸尿管，嚴重時到達腎臟這種現象稱膀胱輸尿管反流(vesicoureteric reflux)。膀胱輸尿管反流分為原發性和繼發性兩種前者系活瓣功能先天性發育不全，後者繼發於下尿路梗阻如後尿道瓣膜神經源性膀胱等膀胱輸尿管反流與尿路感染和腎瘢痕之間有密切的關係反流可導致高血壓和腎功能衰竭。

基本介紹

• 中文名：原發性膀胱輸尿管反流
• 就診科室：內科

流行病學

輸尿管膀胱連線部抗反流機制在公元150年已被認識到，1883年Pozzi在動物實驗和人體中觀察到膀胱輸尿管反流，但尚不能確定是否為異常現象。其後Bumpus和Gruber等發現反流與泌尿系感染之間的關係但當時更多的認為膀胱輸尿管反流是繼發於膀胱頸部梗阻故1950年前後人們施行了許多不必要的手術，如膀胱頸部成形去解除並不存在的膀胱頸梗阻1958年Politan-Leadbetter首先報導採用抗反流的輸尿管膀胱再吻合術來解決膀胱輸尿管反流。從20世紀60年代起，出現了大量關於膀胱輸尿管反流與尿路感染和腎瘢痕之間關係的研究並逐步認識到膀胱輸尿管反流可導致高血壓和腎功能衰竭

原發性膀胱輸尿管反流在正常嬰兒和兒童的發生率很難知道，統計的發生率從1%～18.5%但70%發生在尿路感染的患兒中。胎兒腎積水中，由反流引起的也很常見反流有一定的性別傾向女孩占85%男孩如有尿路感染其反流可能性大包皮環切對其發生也有影響，環切者反流率低一般認為男孩多見於嬰兒期，女孩多見於兒童期。年齡與反流發生率成反比，4歲20%12歲15%，成人5.2%，由此也提示隨著膀胱及輸尿管的發育(輸尿管隧道延長)，反流可自然緩解。

種族與原發性膀胱輸尿管反流也有關，如白人女孩是黑人女孩的10倍但一旦發生其程度和自然緩解的可能性沒有區別。

原發性膀胱輸尿管反流與遺傳之間的關係也有報告病孩的同胞兄妹發生反流的危險大，可達45%其中的大部分約75%是無症狀的有報告指出，父親患有反流的其子女反流的發生率為66%。故現提倡凡直系親屬有反流病史的均應接受排尿性膀胱尿道造影(VCUG)篩查。

病因

1.解剖生理特點 輸尿管膀胱連線部解剖生理特點與反流的形成有密切關係正常輸尿管肌層主要由疏鬆不規則螺旋形肌纖維組成，進入膀胱壁段才呈縱行纖維，外被一纖維膜稱瓦耶(Waldeyer)鞘包繞下行附於膀胱三角區深層，該鞘起著輸尿管膀胱連線部的瓣膜作用，當膀胱排尿時鞘膜收縮使輸尿管口閉合，尿液不會向輸尿管反流。

2.先天發育異常 反流原因為輸尿管膀胱連線部的先天性異常主要是輸尿管膀胱壁內段的縱行肌肉發育不良，致使輸尿管口外移黏膜下段輸尿管縮短從而失去抗反流的能力另一原因是黏膜下段輸尿管的長度與其口徑不相稱正常無反流時黏膜下段輸尿管的長度與其直徑的比例為5∶1，而有反流者僅為1.4∶1此外，輸尿管旁憩室、輸尿管開口於膀胱憩室內異位輸尿管口膀胱功能紊亂也可造成膀胱輸尿管反流。

輸尿管膀胱連線部的活瓣作用取決於膀胱內黏膜下段輸尿管的長度和三角區肌層保持這個長度的能力，以及膀胱逼尿肌對該段輸尿管後壁足夠的支撐作用。嬰兒期由於膀胱壁內走行的輸尿管段管道發育異常過短(小於6mm)或水平位膀胱三角區發育不成熟，瓣膜機制失去正常功能。

逼尿肌不穩定，反流尿液自膀胱逆流入輸尿管或腎盂，當膀胱擴張尿液又回流入膀胱，使膀胱尿液排空不全形成殘留尿增多當膀胱內壓上升時，黏膜下段輸尿管被壓縮而不產生反流這種活瓣機制是被動的但輸尿管的蠕動能力和輸尿管口的關閉能力在防止反流中也起一部分作用隨著年齡的增長輸尿管膀胱連線部及膀胱三角區的發育逐漸完善，瓣膜功能恢復反流可漸消除由於膀胱內壓不斷增高使輸尿管膀胱連線部變形破壞抗反流機制。

3.泌尿系感染 泌尿系感染的炎症改變常使輸尿管膀胱連線部失去瓣膜作用引起反流近年認為反流與遺傳因素有關在反流性腎病家屬中有同樣反流的患者常為顯性基因遺傳或性聯遺傳，與組織相容抗原HLA-A3、B12有關反流患者中，家族性的占27%～33%。

原發性常為先天性，而不伴有泌尿系神經肌肉異常或梗阻的發病因素主要為輸尿管膀胱連線部先天發育異常致瓣膜作用不全或膀胱三角肌先天脆弱常見膀胱壁段輸尿管通道變短輸尿管口開口位置外側移位或開口呈高爾夫球洞樣，重腎雙輸尿管常伴輸尿管口開口發育異常當膀胱收縮使尿液反流入輸尿管。

發病機制

輸尿管膀胱連線部正常解剖和抗反流機制使其能適應膀胱的充盈和空虛狀態各種原因致反流時使部分尿液在膀胱排空後仍停留在輸尿管中，從而為細菌從膀胱上行到腎臟提供了通路因此反流常並發尿路感染，可表現為急性腎盂腎炎或無症狀的慢性腎盂腎炎過程，80%的反流腎其組織學改變與腎盂腎炎一致1959年Hodson首先發現腎瘢痕多見於泌尿系感染反覆發作的小兒，並觀察到有腎瘢痕的小兒中97%有膀胱輸尿管反流因此提出“反流性腎病”這一概念腎瘢痕的產生與反流的嚴重程度相關反流越嚴重，發生瘢痕進展或新瘢痕的機會越高新生兒及嬰兒的集合管相對粗大易於發生腎內反流，故患重度反流的小嬰兒更易產生腎瘢痕。

反流對腎功能的影響與尿路不完全性梗阻對腎臟的影響是一樣的反流時上尿路內壓增加，遠端腎單位首受其害，因此腎小管功能受損早於腎小球無菌反流影響腎小管的濃縮能力，且持續時間較長。腎小球功能在有腎實質損害時受影響並與腎實質損害的程度成正比反流可以影響腎臟的發育，如抑制其胚胎髮生，導致腎發育不全或腎發育異常；而長期反流的病兒發生腎臟不生長等情況。

反流病人發生高血壓的機會較高。高血壓的發生與腎瘢痕有關腎瘢痕越多發生高血壓的危險越高患雙側嚴重瘢痕的小兒隨訪20年以上20%有高血壓單側病變者為8%如反流未能有效控制，腎瘢痕進行性發展可導致腎功能衰竭。

原發性膀胱輸尿管反流一般隨年齡增長逐漸好轉可能是因輸尿管膀胱壁內段和膀胱三角區肌肉的生長和成熟之故。

臨床表現

原發性膀胱輸尿管反流的症狀主要從兩方面表現腎積水和尿路感染反流導致上尿路內的尿液無法排空到一定程度即會產生腎盂和輸尿管的擴張在超聲上反映出來。因此凡超聲發現的腎積水都應行VCUG，以排除反流由於相當一部分患兒是無症狀反流，在高危人群中用超聲進行反流篩查有實際意義。尿路感染在兒童中更多的表現是非特異性的包括發熱嗜睡無力、厭食噁心嘔吐和生長障礙等在嬰幼兒無菌反流可表現為腎絞痛但表現不典型大兒童可指出在膀胱充盈或排尿時，肋部疼痛年長兒在並發急性腎盂腎炎時,也有腰、腹部疼痛和觸痛。

併發症

尿路感染腎積水，腎臟受損嚴重可出現高血壓和腎功能衰竭高血壓的發生與腎瘢痕有關，腎瘢痕越多發生高血壓的危險越高患雙側嚴重瘢痕的小兒隨訪20年以上，20%有高血壓單側病變者為8%。如反流未能有效控制腎瘢痕進行性發展可導致腎功能衰竭。

診斷

實時B超檢查可作為診斷反流的過篩檢查排尿性膀胱尿道造影(VCUG)是確定膀胱輸尿管反流診斷和分級的金標準。凡超聲檢查發現的腎積水和有泌尿系感染髮作的均應進行VCUG由於小兒對檢查的恐懼和不合作為防止產生假陰性結果，造影時可予鎮靜劑，適當時要重複進行一般根據排尿性膀胱尿道造影(VCUG)的結果將原發性膀胱輸尿管反流分為5級：

Ⅰ級：反流僅達輸尿管

Ⅱ級：反流至腎盂腎盞但輸尿管無擴張。

Ⅲ級：輸尿管輕度擴張或(和)彎曲腎盂輕度擴張和穹隆輕度變鈍

Ⅳ級：輸尿管中度擴張和彎曲腎盂腎盞中度擴張，但多數腎盞仍維持乳頭形態。

Ⅴ級：輸尿管嚴重擴張和迂曲，腎盂腎盞嚴重擴張，多數腎盞中乳頭形態消失

放射性核素膀胱造影也可確定有無反流靜脈尿路造影也可顯示腎臟形態計算腎實質的厚度和腎的生長情況，DMSA可清晰顯示腎瘢痕情況，評價腎小球和腎小管的功能確定分腎功能等。

鑑別診斷：原發性為先天性膀胱輸尿管功能異常所致，最常見應與繼發性反流相鑑別繼發性與尿路感染、創傷膀胱頸及下尿路梗阻、妊娠等有關，注意病史和相關臨床表現以助鑑別。

本症較常見的臨床表現還有反覆發熱腹痛發育不良及肉眼血尿等，應與其他原因引起的感染腹痛發育不良和血尿等疾病相鑑別有家族性傾向者，有助於原發性膀胱輸尿管反流的診斷。

檢查

實驗室檢查：

小便常規光鏡或電鏡掃描檢查若見小管上皮細胞及異形紅細胞增多應考慮反流性腎病存在。蛋白尿可作為反流性腎病患者首發症狀。尿微量蛋白測定(包括尿β2-微球蛋白α1-微球蛋白視黃醇結合蛋白，尿白蛋白)及尿N-乙醯-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)定量排出增多，對早期反流性腎病腎瘢痕形成診斷有很大幫助，嚴重腎損害見腎小球濾過率下降。尿Tamm-Horsfall蛋白量減少反映腎小管功能損害慢性腎盂腎炎，慢性腎實質病變均見明顯減少

其它輔助檢查：

1.超音波檢查 實時B超檢查適用於診斷反流的過篩檢查若見輸尿管腎盂擴張應考慮有反流的存在，現在有採用彩流都卜勒超音波檢查，待膀胱充盈後排尿期觀察反流情況並可觀察輸尿管開口位置有利於早期診斷方法安全，無損傷痛苦

2.放射性核素膀胱造影能準確確定有無反流，但對確定反流分級不夠精確只可作為隨訪研究。靜脈尿路造影可很好地顯示腎臟形態，通過所顯示的腎輪廓可計算腎實質的厚度和腎的生長情況，但一方面，超聲更加簡單易行。

3.腎核素(DMSA)掃描 可清晰顯示腎瘢痕情況用於隨訪病兒有無新瘢痕形成並可評價腎小球和腎小管的功能，確定分腎功能，比較手術前後的腎功能等

相關檢查：

N-乙醯-β-氨基葡萄糖酶 尿中白蛋白葡萄糖

治療

由於原發性膀胱輸尿管反流在許多小兒隨生長發育可自然消失，而且無菌尿的反流不引起腎損害原發性膀胱輸尿管反流的治療原則是控制感染保護腎功能，防止併發症。藥物治療應該是首選。即使是嚴重的反流，如患兒年齡小，腎功能好，無生長發育障礙也應考慮藥物治療。

1.藥物治療 所選擇的藥物應當是抗菌譜廣、易服用價廉、對病兒毒性小尿內濃度高對體內正常菌群影響極小的抗菌製劑，應以其最小劑量而足以控制感染為宜感染髮作時使用治療量感染被控制後改用預防量，預防量應為治療量的1/2～1/3，這樣很少引起不良反應。預防量睡前服用是因夜間尿液在體記憶體留時間最長更易引起感染服藥時間一直持續到反流消失為止。反流程度明顯減輕的大齡兒是否應繼續服用預防性抗生素，目前尚無定論。

2.定期隨診 藥物治療期間病兒應定期隨訪每3個月做一次體格檢查，記錄身高、體重血壓實驗室檢查包括尿常規、血色素、白細胞計數等，每年做一次腎功能測定。以上檢查也要根據病兒的病情隨時調整為了解尿液是否保持無菌每1～3個月做一次尿培養培養陽性應相應的調整治療。超聲可用於檢測腎臟的發育及腎盂和輸尿管的擴張情況排尿性膀胱尿道造影在診斷後6個月重複檢查以後每隔6～12個月重複一次以後的檢查也可改用放射性核素膀胱造影

3.注射固體物質 採用膀胱鏡於輸尿管開口旁註射某些固體物質，如Teflon或膠原蛋白等，阻止尿液反流，是當前歐美地區套用比較多的一種非手術治療方法，尤其是注射用的固體物質的研究開展得相當多。

(1)Tef-lon微粒：由於可滲入血流引起肺腦等關鍵臟器的栓塞或在注射局部形成肉芽腫，至今尚未獲得美國食品和藥品監督局(FDA)的批准。

(2)Deflux：一種葡聚糖顆粒和1%的高分子透明質酸鈉各半混合而成的懸液，作為注射材料已有產品供應。

(3)組織工程化軟骨：近來也有採用組織工程化軟骨作為注射材料的報導由於取自同一個體，因此沒有排異反應，而且能維持較長的時間。

4.手術治療 手術治療的指征是基於感染的控制和腎功能的發展而並不是反流的程度。藥物治療不能控制尿路感染或不能防止感染復發；有進行性腎瘢痕擴展或新瘢痕形成時，要採用手術治療膀胱輸尿管反流和梗阻並存、異位輸尿管開口、或伴有較大的輸尿管旁憩室、或輸尿管開口於膀胱憩室內時首先考慮手術。

抗反流的輸尿管膀胱再吻合術(或稱輸尿管膀胱再植術)有多種，術式分為經膀胱外經膀胱內和膀胱內外聯合操作三大類。目前較常用的術式有Cohen輸尿管膀胱再吻合術Politano-Leadbetter輸尿管膀胱再吻合術及Glenn-Anderson輸尿管膀胱再吻合術等手術非常成熟效果良好，成功率可達95%以上。

預後預防

預後：

反流自然消失與小兒的年齡和反流的程度有關如果感染被控制反流自然消失率Ⅱ級為63%Ⅲ級53%、Ⅳ級33%如靜脈尿路造影顯示輸尿管口徑正常原發反流85%可自然消失。即使是嚴重反流的小兒，完全消失也有一定比例。反流的自然消失與反流累及的範圍也有關係，單側反流自然消失率可達65%；雙側反流，輸尿管無擴張者自然消失率是50%有輸尿管擴張的僅10%左右感染及腎瘢痕並不直接影響反流的消失但腎瘢痕多見於嚴重反流的病例，反流自行消失機會少原發性膀胱輸尿管反流在青年和成人中的發展趨勢尚有爭論。

預防：

本病的防治主要是防止腎損害的發生和進展，最重要的是制止尿液逆流和控制感染。抗逆流手術套用於臨床已有30多年，由於PVUR可因年齡增長而逐漸消失或減輕，故手術適應證應嚴加限制。Willscher等認為僅適用於：①VUR持續存在套用抗菌藥物治療仍反覆感染者；②重度VUR伴有感染者近年使用內鏡下注射teflon治療，取得較好效果。

Normand及Smellie認為輸尿管植入術並不能改善其預後。Torres等觀察手術組與非手術組病人的結果認為從確診到發生腎功能衰竭的時間並無差別。

多數學者主張嚴格控制感染，等待VUR自行消失或減輕對兒童VUR嚴格控制感染，經10年觀察很少發現腎內瘢痕形成及進行性腎功能損害。

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愛滋病肺結核

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