側竇血栓性靜脈炎

概述

側竇血栓性靜脈炎多由中耳乳突病變直接擴展所致，且大多由慢性中耳炎急性發作引起。據統計約70%~80%的患者並發於慢性中耳炎，且成人較多。發病時約有50%的患者可有竇周膿腫形成。雖然自抗生素套用以來，其發病率已有明顯下降，但據國內報導本病的死亡率在15%左右，國外報導為10%~20%。

病因與發病機制

本病的主要致病菌近年來已有所轉變，過去主要的致病菌是溶血性鏈球菌，占70%~95%。其次有葡萄球菌、肺炎球菌、Ⅲ型肺炎球菌等。目前則以桿菌為主，主要有奇異變形桿菌及鏈球菌，分別占32%及30%。本病的發生大多與慢性膽脂瘤型中耳炎或急性化膿性中耳乳突炎有關。一般經下列途徑感染側竇：①膽脂瘤在其發生髮展過程中，不僅對周圍骨壁造成壓迫性破壞，而且因其產生的蛋白分解酶，可造成炎症活性增加，促進其溶骨作用，腐蝕乙狀竇骨板。②溶骨性乳突炎直接腐蝕與之相鄰的乙狀竇骨板，使感染直接侵及竇壁。③急性化膿性中耳炎或出血性乳突炎雖對骨板無腐蝕作用，但感染可經乳突鼓室的血栓性靜脈炎侵入乙狀竇中。④顳骨岩尖炎時感染經岩上竇侵及乙狀竇。⑤迷路炎時感染由內淋巴囊或迷路靜脈傳入乙狀竇。⑥鼓室病變腐蝕鼓室底壁，感染可侵入頸靜脈球，而後向上延伸發生本病，而且大多首先侵及其中的乙狀竇部位，隨後擴展到整個側竇。

病理

感染侵入乙狀竇後，常先引起乙狀竇周圍炎、乙狀竇周圍膿腫，繼而形成乙狀竇靜脈炎，內膜逐漸變粗糙，血流變緩慢，以致血細胞及纖維素淤滯而造成竇壁血栓。血栓向下擴展可累及頸靜脈球和頸內靜脈；向後延伸至橫竇及乙狀竇造成整個側竇感染；亦可沿岩上、下竇擴展到達海綿竇。若此時感染仍不能控制，則血栓中心軟化，發展成為化膿性靜脈炎或竇內膿腫。嚴重者，竇壁被腐蝕致大出血，同時感染的栓塞可崩潰脫落形成栓子，隨血循環擴散至全身臟器組織，形成轉移性膿腫，最常見的是轉移性肺膿腫，若血栓向顱內擴展，則發生腦膜炎或腦膿腫。若經過治療而控制感染，則小血栓可吸收自愈或機化，血管內皮細胞重新生長並形成管道，恢復血運。與此同時部分血栓可通過纖維化，使竇腔完全或部分阻塞。側竇感染時，多易發生於右側部位，此系與其管腔粗大，血運相對較緩有關。

臨床表現

本病典型症狀表現為膿毒血症的弛張型高熱。先有畏寒、寒戰，繼而轉為高熱，可達40℃，隨後全身發汗，體溫隨之下降至正常。發熱時顏面潮紅、皮膚乾燥、全身不適，有頭疼、噁心、嘔吐、脈速等，發作過後患者頓覺舒適。也有不發生寒戰者，尤其是兒童，有時僅表現為稽留熱。近代由於抗生素的廣泛套用，熱型常不典型或發熱時隱時現，平時以平坦型熱型多見。

由於高熱及膿毒血症，可使患者身體消瘦、貧血、精神萎靡。若同時伴有轉移性肺膿腫，則可發生胸疼、咳嗽、咳痰。若伴有腦膜炎、腦膿腫，則可發生全身衰竭及顱內壓增高的症狀。當感染累及乳突導血管、頸內靜脈及其附近淋巴結時，可出現患側耳後枕部或頸部疼痛。嚴重者累及後組顱神經時可發生吞咽，發音障礙，或心動過緩等症狀。本病的局部症狀則有耳、乳突或半側頭疼（源於乳突炎或竇周膿腫），自發性或轉頭時的頸疼（源於靜脈及其鄰近小靜脈的周圍炎症），Greisinger征（因乳突導血管栓塞，發生水腫甚至膿腫，引起相應部位的腫脹和壓疼），乳突尖和胸鎖乳突肌上端的壓疼，耳下及胸鎖乳突肌上端深部的腫脹，甚至有條索感，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經麻痹（因頸靜脈孔頸內靜脈周圍炎性反應引起），乳突後面的Cittellis膿腫，咽後間隙膿腫（竇周圍膿腫通過頸靜脈孔到達乳突後面或到達頸部、甚至咽後間隙）等。

耳部檢查可見中耳流膿，有時可見有骨質破壞症狀。壓頸測壓試驗對本病的診斷極有價值。①Tobey-Ayer或Queckenstedt試驗陽性，即測量腦脊液壓力時，壓迫健側頸內靜脈，腦脊液壓力驟然上升，超出正常2~3倍；但壓迫患側頸內靜脈時，腦脊液壓力無變化或僅微升0.98~1.96kPa（10~20　mmH2O），表示乙狀竇有阻塞性血栓形成。②行眼底檢查壓迫頸內靜脈時，正常者靜脈可見擴張現象，如乙狀竇發生栓塞，則無此反應。在症狀不典型的患者中，此兩項檢查極為重要。腦脊液檢查正常，眼底檢查有視乳頭水腫、視網膜出血、視乳頭邊緣模糊及視網膜靜脈擴張。血液檢查多顯示白細胞增多、左移，紅細胞及血紅蛋白減少，血沉加快，血液培養陽性率30%~50%。為提高培養陽性率，宜於寒戰高峰時抽取血液，若有必要可反覆抽血培養。如乳突部X線檢查提示側竇骨板破壞時，可有助於本病的確診。CT可提高診斷的陽性率，尤其是通過注射造影劑。近來MRI已有套用，它對提高顱內併發症的早期診斷很有幫助。

鑑別診斷

根據臨床表現及檢查，本病的診斷並不困難。凡患中耳感染，並伴有膿毒性高熱者應考慮本病發生的可能。中耳乳突手術中的探查對本病的診斷十分重要，術中暴露的側竇組織，若竇壁呈灰藍色且有光澤者，則多無病變；若竇壁增厚、充血，覆有肉芽，則應仔細檢查，明確有無栓塞形成。若有栓塞形成，則觸之堅實，有結節樣感覺，用細針穿刺吸引則無血液吸出。本病應與內科疾病相鑑別，症狀與之極其相似者有瘧疾、傷寒、肺炎、腎盂炎等。

治療

診斷明確後，應及早施行乳突手術。根除病灶，以保證引流通暢。手術前、後均須套用足量廣譜抗生素，劑量可稍偏大，靜脈滴注。有條件時抗生素應根據藥物敏感試驗的結果選用。通過手術及藥物等綜合治療，大部分患者可獲得痊癒。對於病情嚴重和體弱者，還應加強支持療法。