乾眼

概述

乾眼是一連續的病理過程病情由輕到重連續發展，且輕、中重度之間無明顯的分界線。一般來說，任何有症狀或合併體徵均應診斷為病理狀態，如美國的一些地區對乾眼的診斷標準為只要患者出現乾眼的症狀(不管有無體徵)均可診斷。中國可採用的名詞及相應的標準為：乾眼症：指患者具有乾眼的症狀但無乾眼的各種體徵的情況，尤其是無眼表的損害，無引起乾眼的局部及全身性原因。這些症狀可能為一過性，如偶爾看書或用電腦引起的眼部不適但只要經過休息或短暫套用人工淚液則恢復正常。乾眼病：是指患者不僅具有乾眼的症狀及體徵，且有引起乾眼的局部或全身性原因。角結膜乾燥症：指由於Sj?gren綜合徵(Sj?gren’s syndrome，SS)引起的眼表改變，為乾眼病中的一種，此類診斷應放在乾眼病中乾眼：是乾眼症及乾眼病的總稱.在美國的調查顯示，在65～84歲的人群中有14.6%即430萬的人口患有乾眼，日本為17.0%，澳大利亞為10.3%。中國至今雖無明確的乾眼流行病學的調查結果但基於中國的衛生條件和環境狀態，其發病率可能較美國更高。

角結膜乾燥症

根據淚腺分泌功能分類

乾眼症可分為淚腺分泌不足和淚腺分泌功能正常性乾眼兩大類。後者由於淚液排失過多，或稱蒸發性乾眼症

淚腺分泌不足性

淚腺分泌不足性乾眼(Tear Deficiency Dry Eye，TDDE)。可再分為SS性和非SS性乾眼。

(1)SS乾眼(Sj?gren’s syndrome Dry Eye，SSDE)：是一種外分泌腺自身免疫性疾病又可再分為原發性SS(乾眼加口乾)和繼發性SS(再加全身膠原病，如類風濕性關節炎、紅斑狼瘡、多關節炎等)。

(2)非SS性乾眼(Non-Sj?gren’s Dry Eye，NSDE)：或稱KCS，它包括下列病變：

①淚腺病變：A.原發性淚液不足(Primary Lacrimal Deficiency，PLD)，為先天性無淚症，無或有淚腺，但缺乏分泌；非SS性KCS，有時稱作後天性PLD，或簡稱KCS。B.繼發性淚液不足(Secondary Lacrimal DeficiencySLD)如維生素A缺乏、淋巴瘤、類肉瘤病、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及大部淚腺切除術後。

眼球

②神經障礙：如Ⅶ顱神經病變久戴接觸鏡、神經麻痹性角膜炎等。

③大面積眼表損害導致淚腺腺管阻塞如沙眼、熱或化學性眼燒傷、Stevens-Johnson綜合徵瘢痕性眼類天皰瘡、瞼缺損、特應性角結膜炎、外傷等。

蒸發性

(1)瞼板腺病變：阻塞性瞼板腺炎為最常見原因常為原發性，也可繼發於燒傷結膜炎或全身性疾病如皮脂腺性皮炎酒糟鼻、魚鱗癬、牛皮癬、瞼板腺囊腫內瞼腺炎、結石等。有時瞼板腺先天性缺如，繼發性低分泌、雙睫症、化膿性炎症、腫瘤等。有時瞼板腺管內油脂滯積瞼板腺分泌功能似乎正常，但油脂不足

(2)瞬目異常：瞬目減少或間期延長可引起眼表發乾如見於VDT(Visual Dislpay Terminal)計算機工作者，或辦公室眼綜合徵、帕金森病等。

(3)前瞼炎

(4)眼表病變：引起杯狀細胞減少的疾病，如維生素A缺乏。任何原因引起眼表局部隆起，如手術、胬肉瞼裂異常、突眼和瞼畸形等都可以造成局部眼表乾燥。

根據穩定淚膜的要素分類

美國1995年國立眼科研究所制定的乾眼的分類方法是將乾眼分為“淚液不足型”及“蒸發過強型”乾眼。前者主要指淚液生成不足，後者除了包括脂質層異常(如瞼板腺功能障礙，Meibomain gland dysfunctionMGD)外，也包括瞬目不全引起的淚液蒸發增加等情況。另一種分類方法將乾眼分為水液性淚液不足(aqueous tear deficiency，ATD)和脂質性淚液不足(lipid tear deficiencyLTD)其中ATD分為Sj?gren綜合徵和非SS的ATD 根據維持穩定淚膜的要素，建議將乾眼分為5類,不同類型發病機制不同：

淚膜結構

蒸發過強型

這種類型的乾眼主要由於脂質層的異常(質或量的異常)而引起，如瞼板腺功能障礙、瞼腺炎瞼緣炎等，眼瞼的缺損或異常引起蒸發增加等，螢屏終端綜合徵(video-digital termination syndrome)患者瞬目次數減少，蒸發多；瞼裂大，暴露多，也可歸為這一類乾眼。

水液缺乏型

水液性淚液生成不足而引起如Sj?gren綜合徵許多全身性因素引起此類乾眼。水液性淚液質的異常也導致淚膜不穩定，引起乾眼。

黏蛋白缺乏型

主要為眼表上皮細胞受損而引起，包括眼表的化學傷、熱燒傷角膜緣功能障礙。在化學傷中，一些患者的淚液量正常，如Schirmer試驗在20mm以上但這些患者仍發生角膜上皮的問題，主要是由於黏蛋白缺乏引起。

淚液動力學異常型

由淚液的動力學異常引起，包括瞬目異常淚液排出延緩、結膜鬆弛引起的眼表炎症而導致動力學異常等

混合型

兩種或兩種以上原因所引起的乾眼。

臨床表現

症狀及病史 乾眼常見的症狀為：乾澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等。此外有調查發現71.3%的乾眼患者有視疲勞的症狀，表明視疲勞也是乾眼常見的症狀之一。客觀檢查的陽性率則明顯低於乾眼症狀的發生率如在美國上述調查中僅有2.2%既有症狀同時ST(Schirmer’s test)低下(≤5mm/5min)，2.0%既有症狀同時眼表虎紅染色評分高(≥5)。因此，為了減少乾眼的漏診應重視症狀的詢問對於較嚴重的乾眼詢問有無口乾、關節痛可提示SS的可能性。詢問過去的全身及局部用藥情況、手術歷史及工作環境，對於乾眼的診斷有極大的幫助。

併發症

角膜感染性炎症引起角膜潰瘍、穿孔甚至眼球萎縮。

診斷

RB、BUT和SIT3項中有2項陽性(RB 4～10點，BUT 6～10s，SIT 6～10mm)或1項強陽性(RB 11～50點，BUT 2～5s，SIT 2～5 mm)，可確診KCS。如果僅1項陽性，為可疑，須測定淚乳鐵蛋白，如果<100mg%，可以確診。經10餘年臨床套用，發現其準確率很高。 上述3項檢查結果一般隨著乾眼症病情程度變化。制訂了下列乾眼3項檢查的記分積分和分級的方法和標準(表1)。如果RB的角膜染色點≤3點BUT≥11s，SIT≥11mm，各記0分。3個0相加，再除以3，仍為0。積分為零，屬零級乾眼，即不是乾眼症。

如果3項檢查結果分別為4～10，6～10和6～10，各記1分，其積分為1；2項陽性的積分為0.7(2÷3)，積分0.7～1為Ⅰ級乾眼如果僅1項陽性，記分為1，其積分為1÷3等於0.3，為可疑乾眼。

如果3項檢查結果分別為11～50，2～5，2～5則各記2分其積分為2。如果1項2分2項1分其積分為4÷3，等於1.3故積分1.3～2，屬Ⅱ級乾眼。

如果3項結果分別為≥50，≤1，≤1，則各記3分，其積分為3。如果僅1項3分，另2項各2分，其積分為2.3。因此積分在2.3～3，屬Ⅲ級乾眼。

積分多少或乾眼等級明確表示了乾眼程度，用以比較藥物療效尤為方便。如療前為Ⅲ級3分，療後變成Ⅱ級或雖仍為Ⅲ級，但積分為2.3，則得分3－2.3=0.7分。

治療

對因治療是任何疾病治療的最佳方法。在乾眼的治療中，發現引起乾眼的原因針對病因進行治療無疑是乾眼治療的關鍵如全身疾病引起者，應會同相應專科共同對原發病進行治療。某些乾眼的發生和加重與生活和工作環境有關，如長期在空調環境內工作、經常使用電腦或夜間駕車等，在這些情況下瞼裂暴露面積增大、瞬目頻率減少，淚液蒸發增加使亞臨床的乾眼患者可能會出現乾眼症狀。因此應積極改善工作和生活環境長期全身套用某些藥物：如鎮靜劑、解痙藥、減充血劑等也可引起乾眼，應及時停用這些藥物。由眼部化妝品引起者，則應停止在瞼緣附近使用化妝品，並用棉棒拭去瞼緣的化妝品及瞼板腺油脂。此外吸菸、游泳、長期使用多種眼藥也會引起乾眼，應予以注意。然而由於引起乾眼的原因十分複雜許多患者常難以發現病因。而一些全身病引起者，其全身治療往往效果不佳，對於這些乾眼患者，緩解乾眼症狀則是其治療的重要目標。

預防措施

注意眼睛保濕是最好的預防方法。要注意用眼習慣，定時休息，連續在電腦螢屏前的時間不宜過長，每隔1小時就要休息5－10分鐘，儘量在空隙時遠眺讓眼睛放鬆。眼睛是向內、向下看的，所以在休息時，儘量讓眼睛向左上方和右上方看。人在休息時，也要活動頸部和肩部肌肉，因為頸部肌肉僵直紊亂會影響視力。學生還要注意膳食結構，多補充維生素A、C、D，多吃胡蘿蔔、水果、海產品等。

調查證實，每天在電腦前工作3小時以上的人中，90%的人都患有眼睛乾澀。而在未來5年中，眼睛乾澀患者人數還將以每年10%以上的速度上升。

長時間戴隱形眼鏡也容易得眼睛乾澀，這是由於隱形眼鏡很容易吸附水分，從而導致眼球表面脫水。

眼睛乾澀目前還無法根治，臨床上大多採用人工淚液緩解症狀。人工淚液有水劑和膏體兩種，症狀輕重不同，使用的人工淚液也不相同。一旦停用，症狀往往又會復發。

保持良好的工作、生活習慣是預防眼睛乾澀的有效手段。首先要避免長時間操作電腦，注意中間休息。通常連續操作1小時，休息5至10分鐘。休息時可以看看遠處或做做眼保健操。其次要調整好顯示器與眼睛的距離和位置，建議距離50至70厘米，位置略低於眼水平線10至20厘米，顯示器的亮度也不要太亮，調節到最大亮度的一半就可以了，以看得清楚內容但比周圍物體稍暗為宜。另外，長時間使用電腦時，最好不要戴隱形眼鏡，以免加劇眼睛的乾燥程度。

此外，長期從事電腦操作的人，要注意飲食調理，應多吃豆製品、魚、牛奶、核桃、青菜、大白菜、通菜、西紅柿及新鮮水果等。

日常生活注意眼保健，可以預防眼睛乾澀，若發病症狀也會減輕。方法是平時用眼得當，注意精神放鬆，感到眼睛疲勞時進行適當休息。家裡的電視機、辦公室的電腦都不應該擺放在高於眼睛水平的位置，因為眼睛水平視物不容易疲勞，對眼睛的損耗小。電腦最好要有防輻射螢幕保護。在計算機前工作的乾眼症高危人群，應該常備眼藥水，定期補水增加眼睛濕潤，維持功能正常。