Woodward手術

Woodward手術，骨科/先天性畸形手術/先天性高肩胛症的手術治療。

手術名稱

Woodward手術

別名

Woodward operation

ICD編碼

81.4304

概述

Woodward手術用於先天性高肩胛症的手術治療。先天性高肩胛症是一種不常見的畸形，1891年由Sprengel首先作綜合性報導，故又稱為Sprengel畸形。這種畸形是肩胛帶下降不完全的結果。肩胛帶在胚胎期間是頸椎旁的一個肢芽，胚胎第3個月末，才開始逐漸下降至胸廓上部。因某種不明原因，肩胛骨不下降或下降不全。形成高位肩胛畸形，故又稱為先天性肩胛骨下降不全。畸形為單側或雙側，但以單側為常見。

常見的病理變化包括骨和肌肉的變化。肩胛骨的位置較健側高3～10cm，有的肩胛骨幾乎與枕骨相接觸。肩胛骨多較健側為小，橫徑增寬，內側緣和下角向內移，甚至緊靠棘突，其上部向前彎曲呈鉤狀，超出胸廓頂部。此外，常合併先天性胸椎側彎、頸胸椎半椎體、楔形椎體、脊柱裂、寰椎與枕骨融合、短頸、肋骨缺如、肋骨融合、頸肋、鎖骨畸形或發育不良等。肌肉的改變可見一個或數個肩胛肌部分缺如或完全缺如。斜方肌下部可缺如或肌力弱，菱形肌和提肩胛肌常發育不全或部分纖維化。約1/3病人在肩胛骨的內上角與下位頸椎的棘突、椎板或橫突之間有一纖維束、軟骨性或骨性相連。軟骨或骨性者稱為肩椎骨（omovertebral bone），這是一塊菱形軟骨和骨板，位於強大的筋膜鞘內。有時可在肩胛骨與肩椎骨之間形成良好的關節，有時與肩胛骨只有纖維組織連線，很少有一個堅固的骨梁連線脊柱和肩胛骨。

主要臨床表現為患側肩胛骨位置高和患側上臂外展高舉活動受限。一般無其他嚴重功能障礙。

在治療上，畸形輕者不必手術，可進行主動及被動功能鍛鍊，以增進上肢外展、高舉幅度。重症者可進行手術。由於先天性高肩胛症不單純是肩胛骨升高，它常合併其他畸形和較嚴重的軟組織攣縮，故手術療效多不理想，恢復不到健側水平。但如處理恰當，可取得顯著療效。

手術治療時應考慮下列因素：①手術年齡：一般認為，3歲以前多不能耐受此種矯正手術；3～6歲手術效果較好；3歲以後手術越早效果越好。年齡大的病人，手術效果較差，且可發生臂叢神經牽拉傷。3歲以下和6歲以上的病兒，並非絕對手術禁忌，應依病人的全身情況和畸形程度決定是否手術；②畸形及功能障礙程度：畸形不明顯，功能影響不大者，不必手術；單側畸形嚴重，外觀及功能影響大者，應進行手術；③畸形的側別：雙側對稱性畸形不需手術；④合併其他畸形情況：其他畸形嚴重者，不宜手術，如合併其他內臟發育異常，如先天性心臟病等。

治療先天性高肩胛症的手術方法有肩胛骨內上部和肩椎骨橋切除術、肩胛骨大部分切除術及肩胛骨下移術3種：第1種手術主要適用於年齡較大不宜採用肩胛骨下移術的病人，手術比較簡單，能部分改善外觀和功能，但不能達到肩胛骨下移目的；第2種肩胛骨大部切除術後功能和外觀均受較大影響，現已不採用；第3種肩胛骨下移術是治療此類畸形的主要術式，方法很多，但常用的是Green手術和Woodward手術。後種手術顯露清楚，方法簡單、出血少、效果好，應作為首選。

先天性高肩胛症的肩胛骨發育較小，進行肩胛骨下移手術時，其下移平面的掌握不能以健側肩胛骨下角為標準，而只要求下移到兩側肩胛岡於同一水平位上，否則容易發生矯正過度或引起臂叢神經牽拉傷。

適應症

Woodward手術適用於2～7歲中等以上程度的單側高肩胛症者。

禁忌症

1.年齡過小，全身情況不良，病人不能耐受手術者。

2.合併其他嚴重畸形者。

3.畸形輕、功能影響不大或為兩側對稱的高肩胛症。

4.手術區域皮膚有感染病灶。

術前準備

1.詳細檢查全身情況，注意有無合併其他畸形、內臟發育異常和神經功能有無障礙。

2.配血400～600ml。

麻醉和體位

1.全麻。

2.俯臥位，頭頸部伸出手術床墊置於頭架上。同側胸部及骨盆墊高，使軀幹與手術台成30°，以利患肩前部及患肢的消毒和包紮。皮膚消毒範圍應包括頸項部、全背部、對側肩部和患側上肢。應將上肢用無菌巾包裹置於手術野內，以便在術中移動肩胛帶。

手術步驟

1.切口

從第1頸椎棘突到第9胸椎棘突做正中切口，切開皮膚和皮下組織。

2.顯露、游離肩胛骨並切除病變組織

皮下潛行游離直至肩胛骨的內側緣。從切口下端找到斜方肌外側緣，做鈍性分離，從背闊肌上分離。再做銳性剝離，分離斜方肌在棘突上肌起的筋膜鞘。找到大菱形肌和小菱形肌的肌起，做銳性剝離，自棘突上分離。再游離菱形肌和斜方肌的上方。向外牽開肌肉瓣，顯露肩椎骨橋或連線肩胛骨內上角的纖維帶。經骨膜外分離，切除肩椎骨橋。若無肩椎骨，則切除纖維帶或攣縮的提肩胛肌。若岡上部位變形，可連同其骨膜一併切除。

3.下移肩胛骨並下移縫合斜方肌和菱形肌

在第4頸椎平面橫行切斷斜方肌的狹窄部。這時可向下推移肩胛骨，使肩胛岡與對側肩胛岡達同一平面。穩定肩胛骨在此矯正位置後，將斜方肌和菱形肌縫合在原起點之下的棘突上。斜方肌下端過剩部分可予切除或重疊縫合。

4.縫合

沖洗傷口，徹底止血，分層縫合。

術中注意要點

在顯露和切除病變組織過程中，應注意勿損傷副神經和支配菱形肌的神經或頸橫動脈。

術後處理

1.Velpeau貼胸石膏固定3周。

2.3周后拆石膏，懸吊患肢，活動患肩。

併發症

1.臂叢神經牽拉傷

臂叢神經牽拉傷是手術治療先天性高肩胛症的最嚴重的併發症，多因年齡較大、畸形嚴重或矯正過度時引起。當手術矯正年齡大、畸形嚴重病人或術後發現有臂叢神經麻痹徵象時，應做同側鎖骨碎骨術（morcellation of clavicle）。從胸鎖關節外1.5cm至肩鎖關節內1.5cm做一直切口，骨膜下剝離，顯露鎖骨。從各端切除2cm鎖骨，剪成小塊。再將這些小塊放在骨膜管內，縫合骨膜管和皮下、皮膚。再取俯臥位，做肩胛骨手術。

2.翼狀肩

由於軀幹至肩胛骨肌肉的廣泛剝離，尤其前鋸肌和肩胛下角附麗的肌止和纖維束的切除，如未進行良好的重新附麗，術後可出現翼狀肩畸形。下移肩胛骨下角應埋於背闊肌深部，切斷肌肉應在新調整的部位做好完善的縫合，才能預防此併發症發生。

3.切除的肩胛骨岡上部分和肩椎骨再生

應堅持在骨膜外操作的原則，切除骨質時應包括骨膜一併切除，則能預防切除骨再生。