RCFA

RCFA 是 Root Cause Failure Analysis的縮寫。一種分析事故根源的方法的統稱。具體使用一系列的方法來調查，分析事故發生的直接原因，間接原因（系統原因），以避免其他類似事故的發生。

RCFA定義

廣泛套用於工業領域，尤其在化工，冶金，等製造業事故調查中使用的一個專用術語。

RCFA 核心

當解釋某個問題的根本原因時，大家常見的分析方法有為什麼-為什麼(Why-Why)，邏輯樹(logic-trees)和魚刺圖(fishbone diagrams)，因果圖(cause and effect diagrams)等。當然在分析問題時這些工具都很有用，但是都不是RCFA的核心所在。為了解決問題收集各種各樣的信息，用圖表表示出來，而作的圖表是一個很好的組織信息的方式，但通常正是這些大篇幅的圖表阻止人們真正的做到根本原因分析。

只有當一個小組或者組織將其付諸實踐的時候，RCFA才真正的起到作用，這也是為什麼一線的員工常常有機會收集到有效的信息和數據，而這些數據和信息正是解決問題的關鍵所在。但是一線的員工通常非常反對大量的文字工作和複雜冗繁的圖表。

這裡有一個簡單的竅門：就是將重心放在簡化的文字工作上，花更多的時間在“思考技巧”上培訓員工而不是花時間來培訓員工如何做文字工作。這些“思考技巧”包括：當我們遇到一個問題並且已經很清楚的用數據和事實定義了這個問題的時候，我們該採取哪些可行的解決方案呢？絕大多數的書本和課程都花很少，幾乎為零的時間在思考出可行的辦法上，而是通過臆測或假想。那么什麼是幫我們找到答案的思考的技巧呢？我們該如何開始？