額瓣摺疊轉移頰重建術

手術名稱

額瓣摺疊轉移頰重建術

別名

額皮瓣摺疊轉移頰重建術；額瓣摺疊轉移頰頰再造術；額皮瓣摺疊轉移頰頰再造術

分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/頰癌切除術及區域性皮瓣或游離皮瓣頰重建術

ICD編碼

27.9905

概述

額瓣摺疊轉移頰重建術用於頰癌的治療。

頰部位於面側，構成口腔側壁。上界為顴骨、顴弓下緣；下界為下頜骨下緣；前界鼻唇溝、口角；後界嚼肌及翼下頜韌帶。包括皮膚、皮下組織、頰筋膜、頰部肌肉、頰脂體、黏膜下組織和黏膜。皮下組織疏鬆，其中有面神經和三叉神經的分支、面動脈、面前靜脈及頰動脈通過。腮腺導管開口於頰黏膜。頰癌侵犯這些結構及周圍組織，手術切除後造成不同程度和形狀的缺損，不僅影響語言、咀嚼、表情等重要功能和容貌，而且會給病人造成心理上、精神上創傷，因此需進行恢復功能和重建外形兩者兼顧的頰重建術。

適應症

額瓣摺疊轉移頰重建術適用於：

1.病人全身情況良好，能承受此手術。

2.適於頰各類型缺損修復，特別適用於頰洞穿缺損修復。

禁忌症

1.顳淺動脈插管化療過的病人，因該動脈受損不宜行此手術。

2.額、顳部有瘢痕形成的病人。

3.前額過短（過窄）的病人。

4.頸淋巴清掃術結紮患側頸外動脈的病人。

術前準備

1.手術顯微鏡及顯微血管外科器械、取皮刀或取皮鼓。一條2.0mm口徑、5cm長的矽膠管。手術器械分兩台準備。

2.術前用超聲都卜勒探測雙側顳淺動脈額支及面動脈描記。

3.術前1周拔除口腔病灶牙齒。

4.術前3d用1∶5000呋喃西林液及3%雙氧水清洗口腔，3/d。術前1d口腔潔治。

5.術前1d晚睡前清潔灌腸。

6.術日晨放置導尿管。

7.配新鮮血900～1200ml，5%低分子右旋糖酐液500ml及肝素等術中備用。

8.供、受區手術部位皮膚準備和術前用藥等與一般手術要求相同。

麻醉和體位

採用氣管內插管麻醉，仰臥位、墊肩。

手術步驟

手術分兩台依次進行。以左中部頰癌侵犯皮膚的病人為例。

1.病灶切除

①切口設計：在腫瘤邊界外1.5cm正常組織及皮膚處設計切口，並設計舌骨上淋巴清掃術切口，亞甲藍畫線。②病灶切除：在口內外腫瘤邊界外1.5cm處沿設計線，銳性切除頰癌病灶，結紮腮腺導管並標記，以備導管再造。徹底止血。常規行舌骨上淋巴清掃術，游離結紮面動脈及面前靜脈以備吻合。③製作皮下隧道：從頰缺損創緣下極至頜下切口，用剪刀銳性分離皮下組織，至與頜下創面相通，其寬度以鬆寬通過血管蒂為準。

2.額摺疊瓣切取

①切口設計及雙葉瓣製作：依據頰雙層缺損範圍，以雙側顳淺動脈額支為血管蒂於前額設計皮瓣，亞甲藍畫線。並於額瓣中份用徒手取皮刀削除皮瓣表皮1.5cm寬，以便額瓣摺疊。②游離血管蒂及額瓣：先於健側沿血管蒂畫線，切開皮膚、皮下，分離翻開皮瓣，顯露顳淺動脈乾及額支，按血管蒂寬度，沿血管蒂兩側切開筋膜，游離血管蒂，結紮切斷顳淺動脈頂支，並於顴弓根部上緣結紮切斷顳淺動、靜脈，完全游離提起血管蒂，並翻起額瓣。血管蒂切口縫合。③游離患側血管蒂：按健側手術步驟，游離患側顳淺動、靜脈血管蒂至顴弓根部，但不切斷。將額瓣完全游離提起。④製作皮下隧道：從患側血管蒂創面至頰缺損創緣後上極沿皮下銳性分離，其寬度以鬆寬通過額瓣為準。

3.額瓣轉移頰再造術

①額瓣轉移及額創面植皮：將額瓣以患側顳淺動脈為軸通過隧道轉移至頰缺損區，並於皮瓣上相當於腮腺導管口內開口處製作洞孔，以備再造導管移植。用取皮鼓從腹部切取中厚皮片移植修復額供區創面，縫合固定。②腮腺導管再造：從口腔內將矽膠管通過額瓣洞孔穿出至額瓣創面。在頜下切口處游離頸外靜脈，結紮切取2cm長一段，按血流方向，將游離的頸外靜脈遠心端與腮腺導管殘端用9-0無創縫線端端吻合5～6針。將矽膠管插入已吻合的頸外靜脈及腮腺導管殘端。再將頸外靜脈近心斷端通過牽引線，通過額瓣洞孔引至口內，並與口內側額瓣洞孔皮膚創緣縫合，再將矽膠管口內游離端縫合固定於額瓣皮膚上，以防矽膠管滑脫。③吻合血管：將額瓣摺疊後於頰缺損創緣縫合固定數針，再將額瓣健側血管蒂通過隧道引至頜下創面，顳淺動、靜脈分別與面動脈及面前靜脈用9-0無創縫線端端吻合。④縫合傷口及放置負壓引流管：將摺疊的額瓣皮膚創緣分別與口內頰黏膜及口外頰皮膚創緣縫合。再分別縫合患側顳部及頜下切口。放置負壓引流管。

術中注意要點

1.受區術中應注意 ①游離受區血管操作要輕柔，勿損傷，以防血管痙攣；②受區創面止血要徹底，以防血腫形成壓迫血管蒂及額瓣；③製作皮下隧道要夠寬，以防壓迫血管蒂。

2.切取及移植額瓣時應注意 ①設計額瓣要大於缺損區面積2.0cm；②製作雙葉瓣即削除額瓣摺疊處表皮時，僅削除表皮層皮膚，否則影響額瓣毛細血管網的血液循環，特別是單蒂瓣；③血管蒂皮下組織要有一定寬度，主幹寬約1.5cm即可；④血管蒂長度要適當，不能有張力，勿扭曲，蒂不需太長，可從顴弓上轉位，如需較長血管蒂，亦可從顴弓下轉位。為防止蒂部受壓，可切除下頜骨喙突；⑤斷蒂前標記好動、靜脈，以防錯吻合；⑥血管吻合按常規進行，防止損傷，吻合要細緻、準確、可靠，防止漏血、血栓形成等。

3.腮腺導管再造注意游離靜脈方向，以防靜脈瓣阻流。吻合準確可靠，以防涎漏。

術後處理

額瓣摺疊轉移頰重建術術後做如下處理：

1.限制頭頸部活動，避免血管蒂受壓及牽拉。術後定時觀察皮瓣血運情況，並作記錄。

2.術後禁食5d。口腔清潔3/d，連續5d。

3.5%低分子右旋糖酐液500ml靜脈滴注，1/d，連續5d。必要時可用抗血管痙攣和抗凝血藥物。

4.室溫保持在25～30℃之間。

5.全身套用抗生素，預防感染。術後套用阿托品，連續3d，以防腮腺導管吻合口漏。

6.術後第1次大便需行灌腸。

7.術後4d拔除引流管。口外傷口7d拆線，口內傷口9d拆線。腮腺導管內膠管13d拔除。額部植皮13d拆線。

併發症

1.吻合之血管及轉位血管蒂血管痙攣，血管蒂扭曲，吻合口漏血，血腫形成，血管栓塞等。

2.移植的靜脈與腮腺導管吻合口漏，造成組織內積液或腮漏。