面神經-舌下神經交叉吻合術

手術名稱

面神經-舌下神經交叉吻合術

別名

面-舌下神經交叉吻合術；舌下神經與面神經交叉吻合術

分類

口腔科/口腔頜面部神經肌肉手術/神經交叉吻合術

ICD編碼

04.7101

概述

Korte（1903）首先提出面神經-舌下神經交叉吻合術。這種手術最初用於乳突、腮腺區腫瘤根治性切除術後造成的面神經缺損的即時修復，臨床效果比較明確，至少在保持面部表情肌正常張力方面是有效的。但是，由於修復後的面神經神經衝動來源的改變，病人需要通過意念上舌的運動來帶動表情肌運動，很多病人儘管經過多年這種特殊訓練，仍不能取得理想的效果。最讓病人煩惱的是面部運動不和諧。手術遺留的半舌癱瘓，影響語言功能，也常使病人顧慮。鑒於此種手術比較簡單，有人建議將其作為保持面部表情肌張力、避免萎縮的過渡性手術，為橫跨面部神經移植術奠定理想的基礎。

適應症

面神經-舌下神經交叉吻合術適用於：

1.陳舊性中樞性面癱，或貝爾面癱，面神經周圍支結構尚存在，面部表情肌尚未嚴重萎縮。

2.手術損傷或炎症所致面神經岩骨內段至頸面乾、顳面乾的損害或缺損，面部表情肌尚未嚴重萎縮。

3.沒有其他腦神經損害。

禁忌症

陳舊性面癱，面部表情肌已嚴重萎縮，面神經周圍支已失去解剖結構，不能用於神經吻合。

術前準備

1.詳細詢問病史，特別注重病損的時間。

2.詳細了解病人對手術的心理承受能力，特別是對犧牲舌下神經後遺症的顧慮，如暫時性半側舌癱。作必要和充分的解釋。

3.可選擇性作面部表情肌直接電刺激，以了解肌肉的功能狀態。

4.面部患側腮腺、頜下區手術常規備皮。

麻醉和體位

可選用局部麻醉或全身麻醉。腮腺切除術體位。

手術步驟

1.切口

從乳突尖部沿胸鎖乳突肌前緣向下頜骨下緣下2cm，設計8～10cm弧形切口。

2.翻瓣

切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，在腮腺嚼肌筋膜淺面向前翻起皮瓣。在胸鎖乳突肌表面若遇到頸外靜脈，可予以結紮切斷。

3.顯露面神經

解剖面神經總乾或顳面乾、頸面乾周圍側斷端，做充分游離。

顯露面神經總乾 沿腮腺後緣和下緣與乳突和胸鎖乳突肌之間作鈍性分離，並將胸鎖乳突肌往後牽引，顯露二腹肌後腹。繼而在乳突尖之上方約1cm處，於二腹肌後腹與外耳道軟骨所成交角的分角線上向深部仔細地作鈍性分離。鈍性分離的方向要與面神經總乾走行一致，以免損傷面神經。一般在深度約1cm處（從乳突表面算起），即可找到面神經總乾。在面神經總乾的淺面，可見耳後動脈斜行越過向後上方向走行，需結紮切斷之。向深部分離尋找面神經總乾時，其深度絕不可超過莖突平面。此外，在手術過程中可見耳大神經橫過手術野，可切斷之。

分離面神經主幹及分支 沿總乾表面細心地鈍性分離並剪開腮腺組織，即可暴露顳面支和頸面支兩大主幹，再分別向遠心端小心解剖出各分支。應該注意，面神經分叉除常見的二叉型外，尚有三叉型、四叉型、五叉型以及幹線型等分叉類型，因此，解剖面神經時要小心從事，以免損傷面神經分支。還應指出，在正常情況下，面神經的外面有一層完整的神經膜，與腮腺並不粘連，也不難分離，但遇病理性粘連時，則分離困難，需特別小心。

4.顯露舌下神經及其降支

分離胸鎖乳突肌前緣，將該肌向後牽拉；將二腹肌後腹向前牽拉，暴露頸動脈三角。逐漸向深層解剖到頸外動脈和頸內動脈淺面，仔細尋找舌下神經及其降支。見到頸總動脈分叉，應以2%普魯卡因或利多卡因做頸動脈竇封閉。舌下神經降支（舌下神經襻前支）常緊貼頸內靜脈淺面，分離時應特別小心，以免損傷。

5.游離舌下神經及其降支

沿舌下神經乾向中樞側游離到二腹肌後腹深面，再沿舌骨舌肌表面向周圍側游離。分別測量舌下神經已分離段的長度，及其自二腹肌後腹下緣至面神經總乾周圍側斷端的距離，並決定切斷舌下神經的部位。舌下神經降支游離的長度應比舌下神經將要產生的實際缺損要長。然後用剃鬚刀分別橫斷舌下神經乾和降支，將舌下神經乾中樞側斷端向上牽拉，繞過二腹肌後腹下緣，與面神經總乾周圍側斷端對位；將舌下神經降支中樞側斷端向舌下神經周圍側斷端轉位，在舌骨舌肌表面對位。

6.吻合神經

在手術顯微鏡下做舌下神經中樞側斷端與面神經總乾周圍側斷端縫合、做舌下神經降支中樞側斷端與舌下神經周圍側斷端束膜縫合。分別將舌下神經和降支中樞端的外膜與二腹肌後腹和舌骨舌肌縫合固定。

7.關閉傷口

沖洗傷口，徹底止血，縫扎切開的腮腺組織，分層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚，置半管引流條，加壓包紮。

術中注意要點

1.在解剖舌下神經乾時，常常遇到枕動脈、面總靜脈和舌靜脈。如這些血管有礙視線和解剖，可予妥善結紮切斷，以利顯露。舌下神經降支與頸內靜脈關係密切，解剖時要特別小心，避免損傷。

2.將舌下神經降支中樞側斷端與舌下神經乾周圍側斷端吻合是期望舌肌能獲得頸神經的代償性支配，防止永久性癱瘓的一項措施。其他方法還有將舌下神經乾作神經束間解剖，取其一半或多半的束與面神經做交叉吻合。但是，因舌下神經束間結構較緊密，不容易獲得理想的長度，而且束間解剖本身對神經的損傷較大，較少採用。

3.游離舌下神經乾和舌下神經降支的長度要適當，使擬吻合的神經斷端間在無張力情況下對位。面-舌下神經的對位常受到二腹肌後腹的阻擋，必要時可切開二腹肌後腹，將舌下神經中樞側斷端置於此肌裂口內，或將神經繞過二腹肌後腹的深面，經肌腹的上緣穿出，徑直與面神經總乾吻合。

4.關閉傷口前應妥善縫扎翻開的腮腺淺葉組織。

術後處理

面神經-舌下神經交叉吻合術術後做如下處理：

1.腮腺切除術

術後可酌情選用抗菌藥物，術後24～48h，抽除引流條，術後7d拆線，至於加壓包紮時間，一般應包紮10d，即拆線後仍要包紮3d，以防腮瘺形成。

2.面神經吻合術

（1）加壓包紮維持7～10d，頸部適當限制活動，防止張力和神經再斷裂。

（2）術後24～48h撤除引流條。

（3）套用抗生素預防感染。

（4）可口服維生素B1 10mg，3/d；地巴唑3～10mg，3/d；肌內注射維生素B12 100μg和維生素B6 50mg，1/d。促進神經再生，也可輔助使用神經生長因子。

（5）術後2周可輔以理療。

併發症

1.出血

本手術涉及腮腺區、頸動脈三角和頜下區，解剖關係十分複雜，特別是游離舌下神經時，經常遇到頸外動脈和頸內靜脈的重要分支，稍有不慎，即可造成損傷出血。如處理不當，後果比較嚴重。血腫可向咽側和口底擴大造成上呼吸道梗阻。預防辦法是：①術者必須熟悉以上區域的局部解剖，仔細分離和處理血管分支；②關閉傷口前要徹底止血，令病人反覆作吞咽動作，結紮活躍出血點；③充分引流，必要時可採用負壓引流；④全身適當使用止血劑，如止血芳酸、止血敏等。如術後短時間內發現傷口滲血明顯，或形成血腫，應及早果斷探查止血。

2.腮腺漏

至於腮瘺形成的原因，主要是切斷腮腺組織時，斷端（殘端）未予縫合結紮以及小後包紮不當等所致，採取相應措施即可防止腮瘺形成。

3.神經再斷裂

發生原因可有：①神經游離不充分，吻合處有張力；②沖洗止血或探查止血時被拉斷；③頸部制動不佳，活動過多過劇等。除非術中及時發現，及時重新吻合，術後發生神經再斷裂一般不容易早期發現。半年至1年以後，因神經功能毫無恢復跡象再作探查，常為時已晚。所以，應著重預防神經再斷裂的發生。預防辦法是：①充分游離神經，使吻合處無張力；②舌下神經乾和降支中樞側外膜與肌肉的固定縫合要可靠；③沖洗止血要輕柔，關傷口前重點檢查神經吻合處；④術後頸部適當制動，限制活動。