顳下窩進路頸靜脈體瘤切除術

基本介紹

• 中文名：顳下窩進路頸靜脈體瘤切除術
• 別名：經顳下窩進路頸靜脈球瘤切除術；
• ICD編碼：38.6202
• 分類：耳鼻喉科/內耳及聽神經

手術名稱

顳下窩進路頸靜脈體瘤切除術

別名

顳下窩入路頸靜脈球體瘤切除術； 顳下窩入路頸靜脈球瘤切除術；顳下窩進路頸靜脈球體瘤切除術

分類

、面神經手術/耳腫瘤與感音性聾的手術/頸靜脈球體瘤手術

概述

本手術的優點與缺點

（1）優點：①進入迷路下和顳骨尖部的通道寬，並暴露頸內動脈的全部岩骨內的行程；②對面神經進行改道，有利於開闊進路和可能保留面神經功能；③便於控制靜脈竇的出血；④可能達到一期傷口癒合，避免感染的危險。

（2）缺點：中耳腔消失，導致永久性傳音性聾。由於面神經改道，引起神經缺血，可發生暫時性面癱或面肌無力。

手術特點

（1）面神經永久性前移。

（2）顴弓移位。

（3）鼓室腔消失和咽鼓管永久性堵塞。

（4）外耳道盲袋式關閉，避免術後感染的危險，並在最短時間內可能使傷口初期癒合。

（5）可能保護內耳功能（術前內耳功能完好）。

適應症

顳下窩進路頸靜脈體瘤切除術適用於：

1.腫瘤侵犯迷路下區和岩錐：C1腫瘤侵犯頸靜脈孔骨質和頸靜脈球；C2頸動脈管垂直段破壞；C3岩錐及頸動脈管水平段破壞。

2.腫瘤侵入顱內<2cm。

3.腫瘤侵入顱內>2cm，可與腦外科和頜面外科醫師合作，共同完成手術，但要冒較大風險。

禁忌症

1.腫瘤侵入顱內>2cm，侵壓腦幹等重要部位，無良好手術條件者，血源不足時。

2.侵入顱內腫瘤，經放療後，快速發展者。

3.全身情況不能耐受長時間手術，或年齡過大者（>70歲）。

4.估計出現術後併發症並無搶救條件者。

相關解剖

頸靜脈球體瘤（glomus jugulare tumors）也稱為非嗜鉻性副神經節瘤（nonchromaffin paraganglioma）或化學受體瘤（receptoma）和鼓室體瘤（tympanic body tumor）等。頸靜脈體是和頸動脈體或主動脈體相同的微小組織結構，約為0.5mm×0.5mm×0.25mm大小，呈扁平或卵圓形，常為1個，偶有2個以上，多長在頸靜脈球外膜處，或沿舌咽神經和迷走神經耳支至鼓室或在中耳鼓岬黏膜和骨質。其功能與動脈體相似，對氧和二氧化碳分壓有靈敏的感受作用。也可能與某種內分泌有關。

腫瘤生長主要是按解剖通道擴張，如頸靜脈孔、外耳道等，也可侵入哈弗骨管破壞骨質和壓迫鄰近組織、神經等。生長速度可快可慢。腫瘤似血管性肉芽組織，無明顯包膜，略呈結節狀或分葉狀，腫瘤血管極豐富，血管壁無收縮功能，觸之極易出血。

頸靜脈球體瘤臨床上分為鼓室體瘤和頸靜脈球體瘤兩類，腫瘤初期症狀不同，但腫瘤擴大後二者在臨床上不易區別。

本病多見於中年女性，女男之比為5∶1。主要症狀為單側搏動性耳鳴，壓迫頸總動脈耳鳴可消失，傳音性聾。如腫瘤長到外耳道可有出血，迷路受侵可出現眩暈，侵犯到神經可出現周圍性面癱，第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經癱瘓和Horner綜合徵。

診斷除臨床表現外，須行X線平片、斷層、CT、MRI及血管造影（最好行數字減影血管造影檢查），確定腫瘤部位、大小、血供等情況。

Fisch（1979）把發生在顳骨內的球體瘤按CT檢查所見及術時發現分為4期：A期——局限於中耳腔；B期——局限於鼓室乳突區，無骨質破壞；C期——腫瘤侵犯迷路下區和岩錐（C1為腫瘤侵犯頸靜脈孔骨質和頸靜脈球為主，頸內動脈管只有輕度受侵；C2以迷路和頸動脈管垂直段的破壞為主；C3有迷路下區、岩錐和頸動脈管水平段的破壞）；D期——腫瘤侵犯顱內（D1表示侵入顱內部分的直徑2cm，可分二期切除，D3為腫瘤已不能手術）。C期指腫瘤仍在腦膜外，而D期是指侵入腦膜內的腫瘤。

本病治療以手術為主，手術應以腫瘤全部切除為原則。根據腫瘤部位與擴展的範圍，採取不同的手術方法。A和B期腫瘤套用鼓室成形技術和保護中耳功能，C1～3腫瘤切除要進行面神經鼓室段向前移位方法。

1.鼓室切開術（tympanotomy），方法與“鼓室探查術”相同。作外耳道內半圓形切口，剝離外耳道皮瓣，掀起鼓環，暴露鼓室，切除腫瘤（A期）。

2.下鼓室切開術（hypotympanotomy），方法同上，同時去除鼓溝下骨質，暴露下鼓室（A期）。

3.乳突根治性鑿除術 與“乳突根治術”基本相同，注意保護面神經（B期）。

4.顳骨部分或全部切除術 與“次全顳骨切除術”和“全顳骨切除術”節基本類似（C和D期）。由於腫瘤大，已侵入頸靜脈孔、岩錐或顱內，採取暴露頸靜脈孔和岩錐的顳下窩進路手術。

術前準備

1.詳細了解病情，有典型的症狀和體徵。

2.行X線平片、斷層片、CT檢查、MRI檢查、數字減影血管造影，確定腫瘤部位、大小、侵犯與破壞範圍以及血供情況。

3.與手術科室成員和上台護士、血庫有關人員、麻醉師等共同會診，討論手術步驟、麻醉與復甦、輸血與血源準備、上台手術成員班子、指揮、供應保障等有關完成手術的一切問題。

4.全麻，常規準備（血、尿、便），肝，腎功能，心肺檢查等。

5.頸動脈壓迫訓練1個半月，至每次壓迫半小時無不良反應時止。

6.術前3d套用抗生素。

7.根據不同情況備血2000～10000ml。

8.術前1d頭髮剃光，局部消毒包紮。

9.術前2d有可能者在數字減影血管造影中行超選血管栓塞術，以減少術中出血，為保證腫瘤完整而快速切除提供良好條件。

麻醉和體位

1.麻醉 全麻，氣管插管。

2.體位 仰臥偏頭位，患耳向上，患側肩部墊高，頭稍高，墊圈固定。

手術步驟

1.切口

耳後頭頸聯合大S形切口，上起耳廓尖上5cm的顳部，下至頸部舌骨平面。

2.皮瓣

在顳肌表面向前翻起皮瓣。乳突表面切出一肌肉骨膜瓣，在該瓣內側將外耳道完全橫斷，將肌肉骨膜瓣前翻並移入外耳道之後，封閉外耳道的內側端，使外耳道成為一個盲管。

3.暴露頸部大血管和神經

沿頸部切口的胸鎖乳突肌前緣將分出的頸外靜脈先結紮切斷，然後向頸深處找到頸動脈鞘，分出頸總動脈、頸外與頸內動脈和頸內靜脈，分出第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ腦神經，分出腮腺後葉的同時分出面神經莖乳孔至腮腺段，結紮頸外動脈（在甲狀腺上動脈上結紮）及其以上分支，切斷胸鎖乳突肌及二腹肌。保護好大血管及腦神經。

4.電鑽磨去乳突外壁骨質，乳突腔輪廓化，清楚看到外半規管和後半規管、乙狀竇前壁和面神經鼓室和乳突段骨管，從膝神經節至莖乳孔去除面神經骨管的1/2周徑，顯露面神經，同時明確腫瘤範圍，再去除乙狀竇骨板至暴露腦膜2～3mm，將腦膜切開一小口，結紮乙狀竇，同時取出聽小骨。

5.面神經移位和結紮頸內靜脈;在前鼓室與顴弓根處磨出一條骨槽，將面神經游離向前移入骨槽內。結紮頸內靜脈後，剖開頸靜脈確定腫瘤範圍。同時用電鑽小心打開頸內動脈管並加以保護。

6.去除腫瘤 去除腫瘤前儘量避免觸動它，否則會引起嚴重出血。確定腫瘤範圍後，電凝腫物並切除腫瘤，連同部分頸靜脈球一同去除，岩骨面用鑽石鑽磨光，露出正常骨質。岩下竇口用肌肉塊填塞止血，在去除腫瘤過程中要保護好頸內動脈，切勿損傷，腦神經也要加以保護。

7.去除侵入顱內的腫瘤 如腫瘤侵入顱內應去除乙狀竇部分和岩錐部分，同時去除與腫瘤粘連的腦膜，去除後須行硬腦膜縫合和修補術，術腔用顳肌瓣與胸鎖乳突肌瓣填充縫合。在術中如面神經被腫瘤包圍，無法分離出面神經，應與腫瘤一併去除，有條件者應行面神經移植術，無條件者可行舌下神經近側端與面神經遠側端吻合術。

8.縫合切口 分層縫合皮下組織與皮膚，術腔放置矽膠管引流條，加壓包紮。

術中注意要點

1.首先去除乳突外壁，確定腫瘤範圍，在腫瘤周邊去除骨質，以留有足夠範圍處理腫瘤。

2.為了保護頸內動脈，首先要用鑽石鑽頭磨除骨管，游離頸內動脈，並加以保護，切勿損傷。如腫瘤與頸內動脈粘連過緊，可殘留腫瘤於血管壁上，用雙極電凝處理。

3.術中儘量保留硬腦膜，如有破損或缺損，應認真修補，避免腦脊液漏。

4.對靠近腦幹的腫瘤，分離時應特別小心，危險的動作均要在顯微鏡下細心認真操作，否則會發生意外情況。

5.應先結紮乙狀竇後再結紮頸內靜脈乙狀竇部，步驟不能顛倒，否則會造成結紮困難。

6.未結紮頸內靜脈時不能用肌塊或明膠海綿填塞岩下竇，否則會發生腦或肺等重要臟器組織的栓塞，引起極其嚴重後果。

7.切除腫瘤時出血十分兇猛，套用電凝法快速而細心、準確地操作。

8.術中應儘量減少出血，但不可避免地會有大量出血，須特別注意計算失血量與及時的補血。

術後處理

1.病人全麻手術時間長，大的腫瘤手術時間常達10h以上；術式大，失血多，補血也多，等於人體換血，術後出現問題多而危重，應入ICU監護病房進行監護，等病情平穩後再回普通病房。

2.醫師、護理人員應專人觀察護理，可以與有關科室組成術後治療小組，對病情及時討論以確定正確的處理方案。這對度過術後危險期十分有利。

3.對於術後可能發生的昏迷、精神症狀、腦水腫、腦血腫等危症應及時處理。

4.術後套用廣譜抗生素10d至半個月，預防感染。

5.對於腦脊液漏的處理與“顳骨切除術”術後處理相同。

6.傷口感染應打開引流，腔內填壓碘仿紗條，等腦脊液漏控制後，可改用凡士林紗條填塞，促進肉芽生長。

述評

1.主要併發症基本與“顳骨切除術”相同，可能有傷口出血、腦膜炎、顱內血腫、腦水腫、腦脊液漏和肺炎。可發生暫時性和永久性周圍性面癱和傳音性聾或感音神經性聾或眩暈。

2.咽下困難、聲嘶和嗆咳。原因是術中可能損傷了第Ⅸ、Ⅹ腦神經，引起咽肌與聲帶麻痹。發生後常持續3～6周左右才能減輕。

3.如在術中損傷頸內動脈，進行頸內動脈結紮術，如未經頸動脈壓迫訓練1.5個月者，可發生結紮後偏癱，發生率可高達45%～50%，病死率達4%～7%。