非小細胞型肺癌的外科治療

基本介紹

• 中文名：非小細胞型肺癌的外科治療
• 別名：非小細胞肺癌的外科治療
• 分類：胸外科/肺手術
• 適應：Ⅰ、Ⅱ期的非小細胞肺癌

手術名稱

非小細胞型肺癌的外科治療

別名

非小細胞肺癌的外科治療；NSCLC的外科治療；非小細胞型肺癌的手術治療；NSCLC的手術治療

分類

胸外科/肺手術/肺部惡性腫瘤的手術治療/非小細胞肺癌

概述

大多數肺癌在發現時，已有遠處轉移，此時已不能把肺切除術作為主要的或惟一的治療方法。而對於較局限的非小細胞肺癌，手術切除是最為有效的治療方法。

1933年Graham和Singer成功實施全肺切除術，從此開創了肺癌外科治療的先河。隨後人們逐步認識到較小範圍的切除可以降低手術死亡率，如肺葉切除術、肺段切除術，以及從20世紀40年代末開始的支氣管成形袖式肺葉切除術等。現在不少大的醫院都可進行隆嵴成形、血管成形手術。新的醫療器械如手術縫合器不斷地問世，使得肺切除術更為安全快捷、創傷也更小。

適應症

非小細胞型肺癌的外科治療適用於：

1.Ⅰ、Ⅱ期的非小細胞肺癌。

2.病變局限於一側胸腔且能完全切除的部分Ⅲ期非小細胞肺癌。

3.個別Ⅳ期非小細胞肺癌，如單發的腦轉移或腎上腺轉移。

4.高度懷疑或不能排除肺癌，但又無法得到病理證實，不宜長期觀察，且病變能完整切除者。

5.症狀嚴重的中晚期患者，如嚴重出血、感染，非手術方法難以控制，從減症的目的出發可行姑息性切除。

禁忌症

1.已有遠處轉移，如肝、腎、骨骼等。

2.有明顯的、廣泛的縱隔淋巴結轉移，尤其是對側縱隔淋巴結轉移。

3.有明顯的上腔靜脈壓迫綜合徵以及氣管隆嵴增寬、固定。

4.已有神經受侵者，如喉返神經、膈神經麻痹。

5.心肺功能極差或有其他重要器官及系統的嚴重疾病，不能耐受手術者。

手術禁忌證並不是絕對的，一方面可以通過積極治療，改善患者的不利情況，原來不適宜手術的，經過放射、藥物治療，局部病變及全身狀況有進步，又能夠接受手術。另一方面，有些過去認為是禁忌證，經過實踐認為仍可進行手術，如局限於一側的胸膜轉移及惡性胸水，一側的鎖骨上單發淋巴結轉移，經過積極的手術治療，均能取得一定的效果。胸腔以外的多發轉移是手術的絕對禁忌證。腦部的單發轉移，在除外全身其他部位轉移的情況下，完整地手術切除原發和轉移灶仍能取得一定的存活率。一側腎上腺的孤立轉移，在除外全身其他部位轉移的情況下，完整切除肺部及腎上腺病灶也是可選擇的方案，其效果有待進一步觀察。高齡及輕、中度的肺功能減損列為相對禁忌證。一般認為60歲以上的老年人應慎重考慮行全肺切除術，尤其是右全肺切除術，但也有人認為全肺切除的限制應是70歲左右。肺功能檢查對判斷肺的功能狀況，以及對肺切除術的耐受能力，目前仍是最客觀的評價手段，但其結果也僅供參考，因為肺功能指標受很多因素影響，況且目前籠統測定的是雙肺功能，還不能實現單側肺功能的測定。

手術步驟

肺癌手術有三個要點：①確定診斷及分期；②完整切除腫瘤組織；③淋巴結清掃及分區取樣。如果不能完整切除，則手術是弊大於利，應儘量避免。但是，手術切緣陽性（通常是支氣管殘端）、肺實質內發現亞臨床病灶或未被懷疑轉移的淋巴結呈陽性結果等情況，可能是不可避免的。另外，一些術前被認為是可以完整切除的患者，開胸後發現病變廣泛，不得不放棄原來的手術計畫，如胸膜廣泛轉移等。更常見的情況是術前懷疑但未能證實，開胸後才證實重要器官被侵犯，無法切除，最終只好放棄手術。術前沒有病理證實的肺部病變，在確定手術方式前一般應行術中活組織檢查，對任何有懷疑的結節、胸膜組織、肺實質的病灶及胸水均應行病理檢查。一些高度懷疑為肺癌，而病理標本不易取得時，可以行肺葉切除。但是，在沒有病理證實的情況下，不可行全肺切除或擴大性肺葉切除術（肺葉切除加淋巴結清掃）。

肺切除手術方式的選擇，主要依據腫瘤侵犯的部位、範圍及患者呼吸功能儲備情況而定。一般可分為楔形或局部切除、肺段切除、肺葉切除或袖式肺葉切除、全肺切除術。

1.肺葉切除術

適合於病變局限於一個肺葉內的肺癌。肺葉切除能將腫瘤所在的肺葉連同引流的葉支氣管周圍的淋巴結及縱隔淋巴結一同切除。既能徹底切除腫瘤組織，又能最大限度地保留正常肺組織，患者一般都能耐受手術。手術併發症和死亡率明顯低於全肺切除術，是目前肺癌外科治療的首選手術方式。

雙葉肺切除是指同時切除右側的上葉和中葉，或者右側的中葉和下葉。前者適合於周圍型肺癌跨葉裂生長，後者主要適合於中葉或下葉的中央型肺癌，病變位於中、下葉開口附近，只有行雙葉肺切除才能完整切除腫瘤組織。少數情況下行雙葉肺切除的原因是肺葉間血管或淋巴結的侵犯所致。

袖式肺葉切除術，包括支氣管袖式及血管袖式肺葉切除術，是將患病肺葉同相連的一段主支氣管或肺動脈乾一併切除，再將支氣管或血管對端吻合的成形術。如此可以保留有用的肺組織，避免行全肺切除術。主要適用於上葉中央型肺癌累及上葉支氣管開口，或（和）肺動脈乾時。袖式肺葉切除在完整切除腫瘤及清掃淋巴結上，不及全肺切除術乾淨徹底，對肺功能減損的患者是一種替代辦法，但不能常規替代肺功能良好患者的全肺切除術。

2.全肺切除術

當肺葉切除術無法完整切除病變時，可考慮行全肺切除術。通常適合於以下情況：中央型肺癌累及主支氣管；肺實質內巨塊型的癌腫跨葉裂生長或侵犯葉間血管及淋巴結；轉移淋巴結累及主支氣管。全肺切除術（尤其是右全肺切除術），可導致一半以上的肺功能和肺血管床減損，手術風險和併發症較肺葉切除術大，手術死亡率大約是肺葉切除術的2倍，達4%～5%或更多。

擴大性全肺切除術有以下三種：①心包內全肺切除術，是最常用的一種形式，是指當中央型肺癌侵及肺動、靜脈近根部，已無法或不宜在心包外結紮處理肺血管時，可打開心包，處理肺動、靜脈，並行全肺切除術。②主動脈弓上全肺切除術，當病變累及左主支氣管近開口處，須行左全肺切除時，左主支氣管在接近開口處切除，即在主動脈弓的上方切除。③隆嵴重建全肺切除術，當病變侵及隆嵴甚至遠端氣管時，需要將下段氣管、隆嵴，一側主支氣管及全肺（通常是右側）一併切除，然後行氣管和另一側主支氣管的吻合，重建氣道。

3.肺段切除術

適用於心肺功能較差，病變位於肺周邊，且病灶較小局限於某一肺段的肺癌患者。儘管從理論上講，任何一個肺段均可行肺段切除術，但以上葉各段及下葉背段採用該術式的較多。舌葉的切除包含兩個肺段，也歸入肺段切除的範疇。1973年Jensik等第一次報導大宗的肺段切除治療肺癌的病例，123例中5年、10年生存率分別達56%和27%。儘管有報導認為肺段切除術的局部復發率高於肺葉切除術，但最終的生存率差別並不十分顯著，因此對心肺功能不佳的患者，該術式仍可供選擇。

4.楔形切除術

同肺段切除相比，楔形切除是不按肺的解剖結構進行的術式。只適合於少數全身情況很差的患者，病變應小於3cm，位於肺的外1/3，沒有支氣管腔內的播散，無區域淋巴結及遠處轉移，切緣應為陰性。如果嚴格選擇病例，也可獲得較好效果。

5.電視胸腔鏡輔助性手術切除

電視胸腔鏡輔助開胸手術（video-assisted thoraco-surgery，VATS）近年來廣泛套用，這種手術方式有其明顯的優越性，是微創胸部外科的重要手段，但無論採取何種方式，其外科手術的基本原則和要求應是相同的，即：完整切除腫瘤和進行淋巴結清掃及分區取樣、分期等。